情景模擬與案例教學(xué)結(jié)合在耳鼻咽喉科見習(xí)中的實踐和探索

莊惠文，王仙仁，吳 旋，劉 敏，江廣理，熊觀霞

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

當(dāng)前，隨著診療安全的空前強調(diào)以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，情景模擬教學(xué)已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床帶教之中。中山大學(xué)耳鼻咽喉科也在不斷地探索和改革教學(xué)方式，務(wù)求培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才能更快更好地融入社會，適應(yīng)工作崗位[1]。而情景模擬與案例教學(xué)就是我們在前人的基礎(chǔ)上做出的嘗試。將這一教學(xué)模式進行總結(jié)就是希望能為耳鼻咽喉教研室制定規(guī)范化的見習(xí)模式提供參照和依據(jù)。

一、方 法

1.研究對象及分組。選取中山大學(xué)2013級臨床醫(yī)學(xué)本科見習(xí)生80名(共4批次，每批次20人)，其中男生44人,女生36人，隨機分為情景式案例教學(xué)組(試驗組)和傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)，每組各40名(2批次)。兩組性別、年齡及各基礎(chǔ)學(xué)科考試成績相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.教學(xué)方法。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，由臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師先進行講座，然后帶領(lǐng)學(xué)生到科室觀摩現(xiàn)有的病種及診療流程，同時進行深入淺出的講解。試驗組結(jié)合情景模擬教學(xué)與案例教學(xué)進行培訓(xùn)，具體為:(1)準(zhǔn)備階段:每4位學(xué)生分為一組，分別扮演患者、家屬及2位醫(yī)師。老師根據(jù)見習(xí)大綱要求，編寫5個有代表性的典型案例(例如聽力下降，眩暈等)。帶教老師提前2天與扮演患者及家屬的學(xué)生進行必要的指導(dǎo)與溝通，囑“患者”模仿疾病發(fā)展各階段的癥狀及主訴。囑“家屬”補充必要的病情(例如面對的是一個“聲嘶”或“聽力明顯下降”的患者時)和出現(xiàn)情緒激動的情節(jié)。同組的學(xué)生在這兩天內(nèi)可以根據(jù)老師提供的案例進行分析討論，查閱資料，模擬練習(xí)等準(zhǔn)備。(2)模擬階段:首先老師宣讀背景資料，隨后“患者”及“家屬”登場，“醫(yī)生”接診(兩位醫(yī)生可以自行分配任務(wù)，比如1人問診，一人體檢等)。期間“醫(yī)生”要求提供“患者”以往相關(guān)的檢查結(jié)果時，“家屬”即在幻燈片上展示，中間穿插“患者”或“家屬”情緒不穩(wěn)的情節(jié)，接著由“醫(yī)生”做出應(yīng)對及體查，完成初步診斷并提出下一步的診療建議。此時帶教老師根據(jù)“醫(yī)生”的建議，提供部分有意義的檢查檢驗結(jié)果并逐步提出問題：如當(dāng)前該如何鑒別診斷？還需要做哪些進一步檢查？治療是否可以確定或需要調(diào)整等等？本組學(xué)生(包括家屬和患者)根據(jù)所查閱的資料進行討論后，回答問題并說明理由。(3)點評階段:首先由其他組的學(xué)生針對模擬的情景發(fā)表自己的意見及困惑，接著老師進行針對性的講解和點評，傳授學(xué)生們與患者及家屬的溝通之道和臨床思維方法，使理論知識應(yīng)用到實際之中去，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

3．教學(xué)評價。 教學(xué)結(jié)束后，兩組同學(xué)進行理論考試及問卷調(diào)查?？荚噥碜越y(tǒng)一的題庫隨機抽取，總分100分(其中選擇題20分，簡答題40分，案例分析題40分)。見習(xí)結(jié)束后，對所用教學(xué)手段進行5個小項內(nèi)容的問卷調(diào)查及評分(采用視覺模擬評分法VAS，每項0-10分)。

4．統(tǒng)計學(xué)方法。 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

試驗組理論考試總成績及病例分析題成績方面明顯高于對照組(P<0.05)，但兩組間選擇題及簡答題成績比較沒有有統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

見習(xí)結(jié)束時，學(xué)生對兩種教學(xué)方法5項指標(biāo)的VAS評分顯示(見表2)：情景模擬案例教學(xué)法在培養(yǎng)臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及課堂吸收率上均有積極的表現(xiàn)，但需要學(xué)生付出更大的學(xué)習(xí)強度。

表1 兩組學(xué)生理論考試及各單項得分

表2 兩種教學(xué)方法的主觀比較

三、討 論

耳鼻咽喉科是一個器官復(fù)雜深在，臨床急癥較多的學(xué)科，見習(xí)醫(yī)師要學(xué)會從“癥狀”到“病因”的思維轉(zhuǎn)換，需要掌握基本和重要的臨床思維原則[1]。傳統(tǒng)教學(xué)依靠文字的大量描述及影像展示，既容易讓學(xué)生產(chǎn)生疲倦?yún)挓┑那榫w，又不易使學(xué)生真正理解，課堂吸收率較低(本組評分僅5.6)。而情景教學(xué)法以典型案例為載體，以問題為先導(dǎo)，化抽象概念為具體的患者，充分傳達教學(xué)的意圖[2-3]。本組資料學(xué)生的主觀問卷提示：在培養(yǎng)臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及課堂吸收率等3個評價中，情景教學(xué)組均有顯著的提高。尤其在醫(yī)患溝通能力上，傳統(tǒng)教學(xué)法更是無實質(zhì)性的改變。說明在模擬的工作情境中，通過角色扮演，學(xué)員可以身臨其境，換位思考，加深對不同角色處境與心理變化的理解，達到“百聞不如一見”的效果。而且我們的情景化案例已逐步完善成為教學(xué)課件保存，使將來的每一批學(xué)生均可得到同質(zhì)量的教學(xué)輔導(dǎo)。避免了以往見習(xí)臨床病種時，碰見典型病例的組可以深研細究，而其他組只能 “紙上談兵”的尷尬。 另一方面，情景教學(xué)可為見習(xí)醫(yī)師提供相對寬松的環(huán)境，避免緊張害怕的心理。因為我們觀察到以往學(xué)員與患者接觸時，往往由于信心和經(jīng)驗不足，常常不敢向患者提出必要的配合及檢查。而某些患者及家屬由于情緒不穩(wěn)定，容易發(fā)生中途拒絕配合的舉動，這在一定程度上打擊了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，使接診過程流于形式。因此，我們認(rèn)為在見習(xí)階段，學(xué)生可以充分地利用模擬人、標(biāo)準(zhǔn)化病人和情景化教學(xué)等方式盡快地培養(yǎng)自學(xué)、溝通、合作以及臨床決策能力，待學(xué)生們有了“金剛鉆”，攬“瓷器活” 時才會滿懷信心，事半功倍。事實證明，情景模擬案例教學(xué)組的學(xué)生在客觀的考試成績上也比傳統(tǒng)教學(xué)組更優(yōu)秀，他們的差別并非來自記憶類型的“選擇題”與“簡答題”，而恰恰是來自于注重臨床思維的“病例分析題”。

當(dāng)然，我們的結(jié)果也表明，兩組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣上的選項沒有明顯的差異，原因可能和試驗組的學(xué)生學(xué)習(xí)強度較大有關(guān)。因為準(zhǔn)備相應(yīng)的資料及排練的時間僅有2天，他們需要利用課余時間查閱海量的課本、期刊、網(wǎng)絡(luò)以及討論排演，付出了大量的汗水和精力。因此，情景模擬案例教學(xué)的成功需要學(xué)生們具有積極的學(xué)習(xí)態(tài)度全身心地投入，才能達到預(yù)期的效果[4-5]。同時帶教老師可以根據(jù)實際情況，適當(dāng)?shù)卦黾訙?zhǔn)備的時間并耐心講解。我們相信，隨著 “以問題為中心，以學(xué)生為主體”的啟發(fā)性教學(xué)模式的日益普及，學(xué)生們積極探索敢于表現(xiàn)的熱情將會被進一步激發(fā)，使主動學(xué)習(xí)最終成為常態(tài)。

在帶教過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，例如：(1)部分學(xué)生思維活躍，發(fā)言較多，占用大量課堂時間，而部分學(xué)生過于羞怯，不愿參加集體討論與交流。(2)部分扮演患者的學(xué)生因害羞沒有進入角色，導(dǎo)致教學(xué)效果打了折扣。(3)學(xué)生討論雖然很活躍，但思維過于奔逸，討論的問題超出了教學(xué)范圍，浪費了太多課堂時間等等。為了克服上述不足，需教師牢牢地把握教學(xué)重點，避免在細節(jié)問題上討論時間過長或偏離主題，同時注意調(diào)動每一位學(xué)生的參與熱情和積極性，避免出現(xiàn)有旁觀者[6]。實踐可以證明，情景模擬案例教學(xué)法在耳鼻咽喉科的見習(xí)中有著巨大的潛力，改革及編寫符合臨床教學(xué)發(fā)展規(guī)律的教材是我們教育工作者不斷努力的動力和方向。

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