PBL結(jié)合EBM在NICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討

李亮亮，王雯雯，姜 紅，李向紅，劉冬云，劉 燕

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)兒科臨床醫(yī)學(xué)人才的重要一環(huán)。作為兒科規(guī)范化培訓(xùn)基地的重要科室之一，每年都有相當(dāng)數(shù)量的規(guī)培醫(yī)師進(jìn)入NICU學(xué)習(xí)。NICU是一門專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的特殊學(xué)科，更加要求學(xué)生具有較強(qiáng)的積極性、主動(dòng)性和責(zé)任心。讓參加規(guī)培的學(xué)員在僅有的4 個(gè)月的時(shí)間內(nèi)取得最大收獲，掌握NICU專業(yè)技能，提高診療思維及臨床決斷能力，是需要通過科學(xué)的教學(xué)方法，規(guī)范的診療行為帶教，結(jié)合學(xué)生的不斷努力探索來實(shí)現(xiàn)的。為提高規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)效果，近年來國內(nèi)已有部分醫(yī)學(xué)院校采用PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)的方式應(yīng)用于臨床教學(xué)，并取得較好的教學(xué)效果[1]。我們使用PBL+EBM聯(lián)合教學(xué)的教學(xué)模式在NICU住院醫(yī)師培訓(xùn)工作中取得較好的教學(xué)效果，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些問題。現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對象與方法

1．研究對象。 把在NICU進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的兒科專業(yè)學(xué)位研究生分為傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)和PBL+EBM組(實(shí)驗(yàn)組)。每組選取35名研究生，其來源為2014、2015、2016級臨床型碩士研究生，兩組學(xué)生男女比例及研究生入學(xué)成績沒有顯著差異。兩組學(xué)生由醫(yī)院繼續(xù)教育管理中心隨機(jī)分配，每組5-6人，分配到NICU進(jìn)行4個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)，對照組與實(shí)驗(yàn)組交替進(jìn)行。

2．培訓(xùn)方法。 傳統(tǒng)培訓(xùn)組(對照組)：臨床帶教醫(yī)師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求的疾病進(jìn)行教學(xué)講座、查房、提問等傳統(tǒng)方式進(jìn)行教授。 PBL+EBM組(實(shí)驗(yàn)組)：由帶教老師布置“有問題的”教學(xué)病例，病例中含有該患兒的病史、體格檢查、輔助檢查以及入院后的診療過程，與學(xué)生約定病例討論時(shí)間。規(guī)培醫(yī)師閱讀病例材料，發(fā)現(xiàn)病例中診療的問題或錯(cuò)誤之處，然后進(jìn)行中外文獻(xiàn)檢索尋找循征醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的診療方案。由帶教老師在約定時(shí)間組織學(xué)生進(jìn)行病例討論，規(guī)培醫(yī)師分別匯報(bào)病例中的問題和治療方案，最后由帶教老師進(jìn)行匯總總結(jié)，根據(jù)循征醫(yī)學(xué)資料制定完整的診療方案。

3．培訓(xùn)效果評估。 病房退休返聘教授作為教學(xué)督導(dǎo)員進(jìn)行考核、打分，帶教老師回避考核。考核內(nèi)容包括理論知識考試和Mini-CEX(Mini-Clinical Evaluation Exercise，迷你臨床評價(jià)量表)。理論考核統(tǒng)一閉卷考試。每名學(xué)員和考核教師預(yù)約Mini-CEX測評時(shí)間，選擇當(dāng)天新人院患者，由考核教師直接觀察其對收治患兒所進(jìn)行的完整診療過程，再按照結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評分，內(nèi)容包括：采集病史，體格檢查，做出鑒別診斷，選擇恰當(dāng)檢查，解釋檢查結(jié)果，提出并采取包含患兒家屬教育在內(nèi)的適當(dāng)診療措施，對患兒及家屬表現(xiàn)尊重、感同身受、建立信賴感等。每一項(xiàng)10分，共6個(gè)項(xiàng)目，滿分為60分。并及時(shí)給予反饋，測評過程在20分鐘-30分鐘。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 對所獲得的所有數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，考試成績用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，使用t檢驗(yàn)與卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果與分析

PBL+EBM組(實(shí)驗(yàn)組)在Mini-CEX、總分考核優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)(見表1)。傳統(tǒng)教學(xué)組(對照組)和PBL+EBM組(實(shí)驗(yàn)組)Mini-CEX各項(xiàng)測試成績對比，在Mini-CEX測試中，臨床判斷能力、交流溝通能力、組織能力和效率優(yōu)于對照組(見表2)。

三、討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，在NICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用PBL結(jié)合EBM的培訓(xùn)方式較傳統(tǒng)教學(xué)具有優(yōu)越性，Mini-CEX評價(jià)優(yōu)于對照組，在溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能及整體表現(xiàn)方面優(yōu)于對照組。這提示采用PBL與EBM相結(jié)合的教學(xué)模式能夠促進(jìn)學(xué)生實(shí)踐能力和自我提升臨床能力。EBM應(yīng)用的關(guān)鍵在于全方位地收集證據(jù)、研究證據(jù)和應(yīng)用證據(jù)，其核心是“盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)來進(jìn)行醫(yī)療決策”，最終目的是妥善解決臨床工作中的實(shí)際問題[2-3]，使臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)，是更先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式。這種教學(xué)方式增強(qiáng)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)、分析、處理實(shí)際問題的能力，使臨床判斷更準(zhǔn)確，交流溝通更順暢，組織工作更高效 。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在Mini-CEX評價(jià)體系中，病史采集和體格檢查沒有統(tǒng)計(jì)差異，在理論知識方面無明顯差異，說明PBL+EBM組并未加強(qiáng)基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能，這有待在以后的教學(xué)學(xué)習(xí)中探討和完善，可以考慮在PBL+EBM的基礎(chǔ)上回歸基礎(chǔ)知識和操作技能，做到溫故而知新。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL+EBM組考試結(jié)果

表2 傳統(tǒng)教學(xué)組和PBL+EBM組Mini-CEX各項(xiàng)測試成績

住院醫(yī)師的科研水平不僅與其未來的職業(yè)生涯發(fā)展相關(guān)，也與醫(yī)院及學(xué)科的整體實(shí)力和發(fā)展水平密切相關(guān)[4]。在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，也必須重視科研能力的培養(yǎng)。規(guī)培研究生通過EBM大量檢索外文文獻(xiàn)，提高了閱讀量。EBM更大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高學(xué)生檢索文獻(xiàn)并獲取相應(yīng)信息的水平，緊跟時(shí)代前沿，及時(shí)吸收所學(xué)專業(yè)最新研究成果，并與臨床工作相結(jié)合。為此，我們要求住院醫(yī)師每月以讀書報(bào)告會的形式匯報(bào)一次本專業(yè)有關(guān)內(nèi)容的國內(nèi)外最新研究進(jìn)展。在指導(dǎo)老師幫助下，進(jìn)行臨床相關(guān)科研課題的初步研究工作。這樣不僅可以提高住院醫(yī)師英文閱讀能力，也能促進(jìn)科研能力的提升。

作為一個(gè)較為復(fù)雜的教學(xué)過程，PBL+EBM其在臨床中的具體實(shí)施對教學(xué)環(huán)境、學(xué)生及帶教老師均有一定的要求，而在現(xiàn)實(shí)工作中，各方面均存在不同程度的問題。受經(jīng)濟(jì)水平的影響，我國的教育發(fā)展水平與發(fā)達(dá)國家相比在教學(xué)條件、師資配備、學(xué)生水平與觀念等方面尚存在一定的差距。這種教學(xué)模式需要帶教老師做精心準(zhǔn)備，包括有價(jià)值的學(xué)習(xí)病例、布置任務(wù)、組織學(xué)員討論等。學(xué)員也需要投入大量的時(shí)間和精力思考并解決問題、查閱文獻(xiàn)、精選文獻(xiàn)報(bào)告。目前住院醫(yī)師的帶教師資都是臨床一線的骨干力量，承擔(dān)著繁重的醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)，而醫(yī)院缺乏對臨床帶教師資的激勵(lì)機(jī)制，這將影響教師的積極性，不利于住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的可持續(xù)發(fā)展，這種教學(xué)方式面臨很大的阻礙[5]。因此，針對以上問題，我們提出了一些應(yīng)對策略:(1)在教學(xué)條件方面:學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)新型教學(xué)模式教學(xué)的配套設(shè)施建設(shè)，在教學(xué)設(shè)備、學(xué)習(xí)資料及獲取資料的學(xué)習(xí)資源方面加大投入，以促進(jìn)并保障新型教學(xué)模式的實(shí)施。(2)在帶教教師方面:加強(qiáng)宣傳，并鼓勵(lì)教師參加培訓(xùn)，必要時(shí)可采取強(qiáng)制要求。作為新型教學(xué)模式中的“引導(dǎo)者”，教師自己應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)，在教學(xué)中積極備課，充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，因課制宜，擔(dān)當(dāng)起教學(xué)中的組織和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。(3)在學(xué)生方面:作為新型教學(xué)模式中的核心角色，作為問題的構(gòu)建者和解決者，學(xué)生應(yīng)積極調(diào)整自己的觀念，充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)配合教學(xué)的實(shí)施，培養(yǎng)自身的團(tuán)隊(duì)合作精神，切實(shí)融入學(xué)習(xí)小組中，通過自身的思考及與大家的配合得出結(jié)論[6]。

以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、有據(jù)可循是PBL+EBM教學(xué)的精髓，對于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和自學(xué)能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對新生兒這一特殊群體疾病特點(diǎn)的認(rèn)識具有重要意義，也更加完善了PBL模式的內(nèi)容和方法，不受新生兒自身特點(diǎn)的限制，并經(jīng)受實(shí)際操作的考驗(yàn)。因此，以PBL+EBM為核心的教學(xué)模式尚存有對教師水平要求較高等條件限制，但在NICU臨床教學(xué)中值得進(jìn)一步探索和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]祁 全，張 錚，張文龍，等.PBL結(jié)合詢證醫(yī)學(xué)模式在研究生外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015(3)：116-117.

[2]Dolmans DH,De Grave W,Wolfhagen IH，et al．Problem-based learning：future challenges for educational practice and research[J]．Med Educ，2005,39(7):732-741．

[3]Vineis P．Evide-based medience and ethics：a pratical approach[J].J Med Ethics,2004,30(2):126-130．

[4]李 姣，屈 藝，母得志.兒科住院醫(yī)師科研能力培養(yǎng)的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(4)：564-565.

[5]傅曉燕，謝曉恬，喬曉紅，等.兒科臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，11(13)：1178-1181.

[6]姜 紅，孫夢雅，李向紅，等.PBL為核心的教學(xué)模式在新生兒科臨床帶教中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2016,18(4)：274-287.