將翻轉(zhuǎn)課堂理念引入留學(xué)生產(chǎn)科實(shí)習(xí)的探討

趙駿達(dá)，陳 潔，殷 艷

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830094)

2007年前后美國(guó)興起新的教學(xué)模式——翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom或Inverted Classroom)，因其符合人類的認(rèn)知規(guī)律、利于學(xué)生的成長(zhǎng)而成為全球教育關(guān)注的熱點(diǎn)。翻轉(zhuǎn)課堂的核心理念就是“學(xué)習(xí)知識(shí)在課外、內(nèi)化知識(shí)在課堂”。學(xué)生通過信息技術(shù)的輔助在課下完成對(duì)教學(xué)視頻等學(xué)習(xí)資源的觀看和學(xué)習(xí)，課堂上的時(shí)間主要是由教師和學(xué)生一起完成協(xié)作探究和互動(dòng)交流等活動(dòng)[1]。

在臨床實(shí)踐中帶教老師們發(fā)現(xiàn)由于語(yǔ)言及文化差異等原因，留學(xué)生的自主性不高，出勤率較國(guó)內(nèi)學(xué)生低。同時(shí)，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)調(diào)學(xué)生自律、刻苦、強(qiáng)記，實(shí)習(xí)教學(xué)多采用灌輸方式，學(xué)生在醫(yī)師指導(dǎo)下完成病史采集與體格檢查，完成住院病歷，帶教醫(yī)師結(jié)合臨床病歷進(jìn)行講授，教師在教學(xué)活動(dòng)中占主導(dǎo)地位。 而留學(xué)生大多自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、思維活躍、有創(chuàng)新意識(shí)，有獨(dú)立進(jìn)行診斷并提出診療方案的需求。因此，此研究利用留學(xué)生的特點(diǎn)將翻轉(zhuǎn)課堂的理念引入到產(chǎn)科留學(xué)生的實(shí)習(xí)教學(xué)中，對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方式稍作修改，充分利用學(xué)生和老師共處的時(shí)間答疑解惑，希望通過比較兩種教學(xué)方式下留學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，找到更適合留學(xué)生的產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)方法。

一、對(duì)象與方法

(一)對(duì)象。

新疆醫(yī)科大學(xué)留學(xué)生在實(shí)習(xí)階段均采用一對(duì)一的貼身模式 ，即一名教師負(fù)責(zé)帶一名實(shí)習(xí)生，學(xué)生在產(chǎn)科實(shí)習(xí)的時(shí)間是4周。從2013年1月至2016年3月，筆者共帶教實(shí)習(xí)留學(xué)生31人，按照輪流分組的方法，第一個(gè)學(xué)生為傳統(tǒng)帶教法，第二個(gè)為引入翻轉(zhuǎn)課堂理念的更新帶教法，以此類推，3年來，傳統(tǒng)帶教組學(xué)生16人，更新教學(xué)法15人。

(二)方法。

傳統(tǒng)帶教組：實(shí)習(xí)留學(xué)生跟隨帶教老師查房，收治患者，檢查患者，觀摩手術(shù)，在此過程中老師不斷地講解，布置家庭作業(yè)(一天實(shí)習(xí)結(jié)束后復(fù)習(xí)所學(xué)知識(shí)點(diǎn))。

更新教學(xué)組：帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生收治新患者，在筆者的幫助下問診，初步明確主要的癥狀和門診輔助檢查的情況，然后布置學(xué)生去圖書館查閱相關(guān)知識(shí)，上網(wǎng)觀看有關(guān)視頻。第二天開始學(xué)生參與此患者的診治，由留學(xué)生重新補(bǔ)充問診，查體，下醫(yī)囑，全程中帶教老師不斷提問或接受提問，同時(shí)糾正學(xué)生錯(cuò)誤的醫(yī)囑和查體手法，觀摩手術(shù)和自然分娩前要求學(xué)生闡述手術(shù)的基本步驟和此患者的特殊性。

(三)效果評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括出科考試和英文病歷書寫兩部分，出科考試有4個(gè)部分：醫(yī)患溝通、病例分析、技能操作、英文病歷書寫。以上考核均有詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，4個(gè)部分滿分均為100分。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

所得數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

兩組學(xué)生的成績(jī)?cè)卺t(yī)患溝通和病例分析兩方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，更新教學(xué)法組優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，但是，在技能操作和英文病歷書寫兩方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見附表)。

三、討 論

最大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，一直是教師追求的最高境界。 2000年，韋斯利·貝克提出了“翻轉(zhuǎn)課堂模型”(model of classroom flipping)，翻轉(zhuǎn)課堂中，教師不再是講臺(tái)上的權(quán)威，而是學(xué)生身邊的指導(dǎo)者[2]。留學(xué)生的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)教學(xué)有其特殊性:一是語(yǔ)言障礙，二是對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)方法的不適應(yīng)性[3-4]。而翻轉(zhuǎn)課堂的課下自學(xué)部分可解決由于語(yǔ)言問題所帶來傳統(tǒng)帶教中教師與留學(xué)生理解存在偏差的問題。翻轉(zhuǎn)課堂可增加學(xué)生和教師之間的互動(dòng)和個(gè)性化的接觸時(shí)間，帶教老師賦予學(xué)生更多的自由，讓大家選擇最適合自己的方式接受新知識(shí)，而把知識(shí)內(nèi)化的過程放在帶教時(shí)，有助于學(xué)生和老師之間更多的溝通和交流，從被動(dòng)接受式學(xué)習(xí)真正轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿鲗W(xué)習(xí)和有意義的學(xué)習(xí)。

附表 傳統(tǒng)帶教與更新帶教法學(xué)生成績(jī)的比較

(一)對(duì)結(jié)果的分析。

31名學(xué)生出科考試成績(jī)的單項(xiàng)分析提示兩組學(xué)生醫(yī)患溝通和病例分析兩項(xiàng)成績(jī)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，更新教學(xué)法組優(yōu)于傳統(tǒng)帶教組，但是，在技能操作和英文病歷書寫兩方面成績(jī)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為可能有以下原因：(1)產(chǎn)科出科考試的技能操作項(xiàng)目一般定為四步觸診法和骨盆外測(cè)量，這兩項(xiàng)操作相對(duì)簡(jiǎn)單容易掌握，手法的要求不高，所以很難分出高下。(2)病歷書寫有嚴(yán)格的規(guī)范和成熟的模板，客觀內(nèi)容為主，只要按規(guī)范書寫就很少扣分，因此學(xué)生的病歷基本上都是項(xiàng)目完整，內(nèi)容詳細(xì)，大家差距不大。(3)醫(yī)患溝通非常能體現(xiàn)學(xué)生的同理心和交流能力，同時(shí)醫(yī)患溝通必須建立在對(duì)此病的診療和預(yù)后有充分認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上展開的，這時(shí)學(xué)生的差距就非常明顯了，有些學(xué)生不知所措，有些學(xué)生滔滔不絕，有問必答，顯得胸有成竹。(4)病例分析考試是帶教老師指定一名患者，由學(xué)生問病史和查體，給出診療意見，回答老師的6個(gè)相關(guān)問題。是一個(gè)系統(tǒng)的有難度的考點(diǎn)。在這一考項(xiàng)中，更新帶教組學(xué)生表現(xiàn)普遍好于傳統(tǒng)帶教組，傳統(tǒng)帶教時(shí)老師不停在講，有心的學(xué)生在記，也知道復(fù)習(xí)和查閱相關(guān)資料，但大部分學(xué)生缺少主動(dòng)性。更新法帶教的學(xué)生從一開始就有壓力，知道第二天要自己處理病人，老師要問，所以能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)。從以上結(jié)果可以看出，翻轉(zhuǎn)課堂的理念就是充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，翻轉(zhuǎn)課堂的方法也是行之有效的。

(二)帶教過程中的體會(huì)。

1.如何解決學(xué)生的語(yǔ)言問題。

我院留學(xué)生主要來自巴基斯坦、印度、尼泊爾等國(guó)，其中75%以上為男生，這些留學(xué)生普遍以英文為學(xué)習(xí)語(yǔ)言，漢語(yǔ)基礎(chǔ)不一，溝通能力存在差異。所有的留學(xué)生都經(jīng)過漢語(yǔ)語(yǔ)言學(xué)習(xí)，但是僅僅通過漢語(yǔ)水平測(cè)試 (HSK)三級(jí)的考試還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，仍然無法與國(guó)人進(jìn)行深入的交流。我們提出“結(jié)對(duì)子”的實(shí)習(xí)模式 ，即英語(yǔ)好的研究生實(shí)習(xí)生和留學(xué)生配對(duì)共同管理同一個(gè)患者，這樣既可幫助留學(xué)生克服與病人語(yǔ)言溝通的障礙，又為研究生提供專業(yè)外語(yǔ)口語(yǔ)鍛煉和實(shí)踐的機(jī)會(huì)，二者取長(zhǎng)補(bǔ)短相互配合，均能從中獲得提高。

2.如何解決學(xué)習(xí)積極性的問題。

由于每個(gè)留學(xué)生宗教信仰不同，生活習(xí)慣不同，個(gè)體及個(gè)性差異較大。部分留學(xué)生常常遲到，臨近中午時(shí)又因?yàn)轲囸I或要求午睡而早退。有些男生對(duì)婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏興趣。婦產(chǎn)科患者常常拒絕男生的檢查，使男生產(chǎn)生挫折感。大部分男生畢業(yè)后不想做婦產(chǎn)科醫(yī)生。以上因素造成一些男生缺勤或消極怠工的現(xiàn)象。

此研究發(fā)現(xiàn)雖然留學(xué)生紀(jì)律意識(shí)相對(duì)較差，但是他們思維活躍，善于提問，有很強(qiáng)的榮譽(yù)感，喜歡表現(xiàn)自己，所以，帶教老師常常安排留學(xué)生給所有住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)生講課，內(nèi)容就是他目前主管病人所患疾病，一般都是一些典型病例。在講課過程中，大家可以隨意提問或者結(jié)合此病例進(jìn)行討論，大部分學(xué)生都能很努力地準(zhǔn)備并完成任務(wù)，如果表現(xiàn)出色受到大家好評(píng)，學(xué)生甚至主動(dòng)要求老師多安排幾次講課，效果非常好。當(dāng)然也有學(xué)生講課時(shí)造本宣科，一問三不知，對(duì)這樣的學(xué)生筆者采取步步緊逼的方法，反復(fù)解釋，反復(fù)提問。

在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，留學(xué)生是不需要像中國(guó)實(shí)習(xí)生一樣安排值班的，但帶教老師鼓勵(lì)并安排他們和對(duì)接的研究生一起值班，因?yàn)橹蛋嗥陂g常?？梢杂鲆姲滋鞂?shí)習(xí)所碰不到的一些急重癥情況，而且值班時(shí)人手不多，留學(xué)生就有更多的機(jī)會(huì)參與診療過程，這有助于拓展他們的實(shí)習(xí)面，鍛煉應(yīng)急決策能力，強(qiáng)化臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)留學(xué)生是臨床實(shí)習(xí)的一個(gè)特殊群體，他們的學(xué)習(xí)特點(diǎn)和方法有別于國(guó)內(nèi)的實(shí)習(xí)生?！八街?，可以攻玉”，我國(guó)的留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育還處在剛起步的階段，教學(xué)模式也處于探索的階段。提倡翻轉(zhuǎn)課題教學(xué)理念，取其精華，以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，結(jié)合我國(guó)的特點(diǎn)，改進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，發(fā)展可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學(xué)教育模式和教學(xué)方法始終是我們持續(xù)追求的目標(biāo)。

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