宮頸套扎術(shù)在IB2/IIA2期局部晚期宮頸癌先期處理中的運用

李東林，龔 芫，王 珺，申 旋，丁婭妮，劉彩虹，黃苓莉，張惠民，梁文通

(1.貴州省人民醫(yī)院 婦科，貴州 貴陽 550002；2.貴州醫(yī)科大學 2015級研究生，貴州 貴陽 550025)

子宮頸癌是女性最常見的惡性生殖道腫瘤之一。近年來子宮頸癌的發(fā)病率、患病率和死亡率均有上升趨勢，而且越來越年輕化。IB2/IIA2期外生型局部晚期宮頸癌是常見的臨床類型，需要根據(jù)患者的不同年齡選擇治療方案，年輕需要保留卵巢功能的患者多以先期化療后再行根治性手術(shù)[1]。由于IB2/IIA2期局部晚期宮頸癌單純的手術(shù)治療陰道殘端復發(fā)率較高，常常在術(shù)前給予先期化療后再手術(shù)可以獲得更好的生存結(jié)局，但術(shù)前先期化療常常需要多個療程，有時病灶縮小并不理想[2]。作者運用宮頸套扎術(shù)對IB2/IIA2期外生型局部晚期宮頸癌進行宮頸套扎處理，使腫瘤缺血壞死縮小，甚至病灶脫落消失，為手術(shù)創(chuàng)造條件，無放化療的毒副作用及并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)予以報道。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月至2017年8月IB2/IIA2期局部腫瘤≥4cm外生型局部晚期宮頸癌，或3次新輔助化療后腫瘤病灶縮小不明顯者共30例，完善白帶、血尿便常規(guī)檢查、肝腎功能及凝血功能等術(shù)前檢查，CT檢查了解腫瘤位置及血供等情況，術(shù)前3d進行陰道擦洗清潔準備后進行手術(shù)。

1.2 手術(shù)步驟

1.2.1 再次婦科檢查確定腫瘤大小、位置、范圍、有無瘤蒂及附著部位。

1.2.2 取膀胱截石位，用0.5%碘伏溶液消毒外陰、陰道及宮頸，鋪無菌敷料后，再次消毒陰道2次，復查腫瘤大小、位置、范圍、蒂部生長或附著部位等情況(見圖1)。

圖1 ⅠB2期宮頸癌病灶

1.2.3 制結(jié) 用消毒18號成人導尿管1根，如下圖樣式制作成活結(jié)，一端可以抽動拉緊套圈，但結(jié)的松緊程度要適當，拉緊后結(jié)不移動，過松將扎不緊宮頸或蒂部，過緊過澀則拉不動而結(jié)扎困難(見圖2)。

圖2 制結(jié)過程

1.2.4 套扎腫瘤蒂部 左手持擴陰器暴露宮頸及癌灶，右手用血管鉗夾住套圈，自宮頸前方12點處套上腫瘤，順時針或逆時針1周上推套扎環(huán)達宮頸陰道交界處。取下擴陰器，左手食中指伸入陰道內(nèi)夾住結(jié)，右手抓住尿管尾端用力向外牽拉收緊套圈，扎緊腫瘤根部為止(見圖3～4)。

圖3 自宮頸12點上套圈

圖4 套圈環(huán)繞宮頸1周

1.2.5 觀察腫瘤病灶縮小情況 套扎術(shù)后第1、3、5、10、15天檢查腫瘤顏色、大小、有無壞死感染等情況，見圖5～8。有3例患者在套扎后15 d內(nèi)病灶完全脫落，其余病人病理檢查均見到腫瘤壞死、炎細胞浸潤。

圖5 套扎術(shù)后3 d病灶缺血壞死

圖6 套扎術(shù)后7 d腫瘤脫落宮頸口輪廓顯露

1.2.6 宮頸套扎術(shù)后行廣泛子宮切除時，術(shù)中見膀胱宮頸陰道間隙清楚，無充血和粘連；雙側(cè)主、骶韌帶未見明顯充血水腫及增厚，手術(shù)時間未見明顯延長，出血量未見明顯增多；術(shù)中未發(fā)生副損傷，術(shù)后病人恢復順利。標本(見圖7～8)。

圖7 切除標本的宮頸局部

圖8 廣泛切除的子宮標本

2 討論

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，治療上為手術(shù)結(jié)合放化療的綜合治療方案，早期宮頸癌手術(shù)效果滿意。IB2/IIA2期局部晚期宮頸癌因局部腫塊大、血運豐富，手術(shù)難度高，對于高齡患者常常直接選擇放化療而不進行手術(shù)切除；由于放化療有導致卵巢功能損害的可能，年輕患者難以接受，通常在先期處理腫塊縮小后再切除子宮。先期處理以化療最常見，包括靜脈化療、動脈化療和動脈灌注+栓塞化療[3]等方法，子宮動脈栓塞性化療并陰道動脈結(jié)扎可以提高宮頸癌新輔助化療的療效[4]，全身靜脈化療不需要特殊器械而臨床應用較廣泛，也有部分病人的化療效果不理想[5]。局部晚期宮頸癌的先期化療可以降低淋巴管間隙受累及手術(shù)風險[6]。放化療聯(lián)合與單純放療相比，可明顯提高中晚期宮頸癌患者3年生存率[7]。術(shù)前腔內(nèi)放療可以獲得較好的局部控制率[8]。由于放療損害卵巢功能，對于年輕患者常常不作首選，國內(nèi)以先期化療結(jié)合手術(shù)的治療方案較常見。鑒于上述原因，我們運用宮頸套扎法先期處理局部晚期宮頸癌，使病灶縮小或消失為手術(shù)創(chuàng)造條件，尤其適用于癌灶大出血患者，套扎宮頸止血效果立竿見影。手術(shù)前應作常規(guī)的術(shù)前準備，尤其排除生殖道的感染。主要適合IB2/IIA2期外生型局部晚期宮頸癌患者，病灶位于宮頸陰道部，宮頸與陰道附著部沒有病灶者即可進行套扎，不適用于內(nèi)生型或者宮頸套扎部有病灶的患者。對于先期化療療效不佳，腫塊縮小不理想的患者也是較好的選擇。宮頸套扎術(shù)先期治療宮頸癌術(shù)后沒有發(fā)熱、出血、感染及增加手術(shù)難度，臨床效果滿意。通過機械方法處理病灶，手術(shù)僅僅需要一根18號導尿管，沒有放化療的并發(fā)癥發(fā)生，不產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用，技術(shù)難度不大，縮短了等待手術(shù)的時間，患者的接受程度高，可以臨床推廣運用。

[參考文獻]

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