貴州地區(qū)124例BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤患者的臨床分析

曹淑云，黃竹筠，肖仕珊，丁 倩，王 清，郭鵬翔，賀 遠(yuǎn)，曹 雋 ，朱紅倩

(貴州省人民醫(yī)院 血液科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

BCR-ABL陰性經(jīng)典骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPNs)包括真性紅細(xì)胞增多癥(PV)，原發(fā)性血小板增多癥(ET)和原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)。隨著JAK2(V617F 和exon12)、MPL(W515L/K)、CALR基因突變相繼在MPNs中識(shí)別，并納入主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中，稱為MPNs的驅(qū)動(dòng)突變。本研究通過(guò)分析驅(qū)動(dòng)突變對(duì)貴州地區(qū)MPNs患者的臨床特點(diǎn)影響及血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，探討LDH、血清鐵蛋白與預(yù)后評(píng)估相關(guān)性，為MPNs患者臨床診治工作提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 收集2012年10月至2017年4月就診于貴州省人民醫(yī)院的124例貴州地區(qū)初診BCR-ABL陰性MPNs患者的臨床資料，男62例，女62例，平均年齡(53.8±18.0)歲。所有患者均檢測(cè)JAK2(V617F、exon12)、MPL(W515L/K)、CALR基因突變。PV、ET、PMF的診斷均參照2008年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：其中PV25例，ET84例，PMF15例。PV患者的預(yù)后分組采用Tefferi等[2]提出的預(yù)后分組積分系統(tǒng)，ET患者采用IWG-MRT建議的IPSET預(yù)后分組積分系統(tǒng)[3]。隨機(jī)抽取60例無(wú)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、未輸注紅細(xì)胞的健康體檢者，收集其血清鐵蛋白資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P≤0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。多組數(shù)據(jù)的兩兩比較，使用Bonferroni校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)。多因素分析Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 JAK2、CALR、MPL基因突變?cè)贛PNs患者中的分布情況 124例MPNs患者中JAK2V617F突變陽(yáng)性70例(PV 15例，ET 48例，PMF 7例)。CALR突變?cè)贓T及PMF中被檢出21例(ET 17例，PMF 4例)。ET及PMF中3種基因突變均未檢出22例(ET19例，PMF3例)。僅1例PMF患者檢出MPL突變。本研究中25例PV患者中未檢出JAK2exon12突變，且所有基因突變陽(yáng)性患者不同時(shí)存在兩種以上基因突變(如圖1)。

PV：JAK2V617F陽(yáng)性;JAK2V617F陰性。ET:JAK2V617F突變;CALR突變;三陰者。 PMF：JAK2V617F突變；CALR突變；三陰者；MPL突變。圖1 基因突變分別在PV、ET、PMF中的分布

2.2 MPNs不同基因突變組臨床與實(shí)驗(yàn)參數(shù)的分析 PV患者中JAK2V617F突變陽(yáng)性組WBC及PLT計(jì)數(shù)顯著高于突變陰性組，Tefferi’s預(yù)后積分系統(tǒng)危險(xiǎn)度分層更高(見(jiàn)表1)。

表1 PV患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查特征在JAK2V617F突變與否之間的比較

因素JAK2V617F陽(yáng)性(n=15)JAK2V617F陰性(n=10)P性別比(男/女)10/58/20.659年齡(歲)61.7±14.853.4±17.30.210WBC(×109/L)15.7±7.38.5±5.60.018*Hb(g/L)203.8±21.3204.1±17.20.975HCT(%)62.5±5.86.5±7.40.731PLT(×109/L)460.3±297.7216.1±88.30.018*Tefferi評(píng)分系統(tǒng) 低危1(6.6%)6(60%) 中危7(46.7%)3(30%) 高危7(46.7%)1(10%)0.027

*P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ET患者中，與CALR突變組相比較：JAK2V617F突變組WBC、Hb、HCT更高，PLT計(jì)數(shù)更低。與3種基因突變陰性組相比較：JAK2V617F突變組Hb、HCT更高，血栓栓塞事件發(fā)生率更高。與3種基因均陰性組相比較，CALR突變組PLT計(jì)數(shù)顯著增高(見(jiàn)表2)。

表2 ET患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查資料在JAK2V617F,MPL,CALR基因突變之間的比較

因素JAK2V617F突變(A組)(n=48)CALR突變(B組)(n=17)三種基因突變均陰性(C組)(n=19)PA組vsB組A組vsC組B組vsC組性別(男/女)25/2310/74/150.6320.0210.020年齡(歲)56.6±18.447.7±17.850.0±22.10.1050.2830.664WBC(×109/L)16.0±11.19.8±3.910.9±4.50.030*0.0810.740Hb(g/L)135.2±30.4116.1±22.6111.5±31.30.042*0.015*0.682HCT(%)44.0±7.636.1±5.035.8±9.40.004*0.002*0.929PLT(×109/L)1031.1±374.4 1626.0±594.4 1118.7±457.4 0.000*0.5480.005*血栓栓塞事件19(39.6%)2(11.8%)2(10.5%)0.0350.016**1.000IPSET評(píng)分系統(tǒng) 低危10(20.8%)6(35.3%)6(31.6%) 中危17(35.4%)7(41.2%)9(47.4%) 高危21(43.8%)4(23.5%)4(20.0%)0.2670.2141.000

*P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；**P<0.0165，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PMF患者3組間比較，在性別、年齡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、血栓栓塞事件發(fā)生率、預(yù)后分組方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 MPNs患者血栓栓塞危險(xiǎn)因素分析 本研究124例BCR-ABL陰性骨髓增殖性腫瘤患者，42例發(fā)生了血栓栓塞疾病，發(fā)生率為33.9%，包括短暫性腦缺血發(fā)作3例，腦梗死14例，心肌梗死19例，深靜脈血栓6例。

PMF患者僅1例有血栓栓塞事件，未進(jìn)行單因素分析。PV患者有11例合并血栓栓塞，在性別、年齡、既往有無(wú)血栓病史、脾大、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、心血管疾病危險(xiǎn)因素、JAK2V617F突變等方面，與非血栓組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。ET患者中年齡≥60歲，有心血管危險(xiǎn)因素，JAK2V617F突變陽(yáng)性更易發(fā)生血栓栓塞事件(P<0.05)(如表3)；經(jīng)過(guò)Logistic回歸多因素分析顯示：年齡(≥60歲)是ET患者發(fā)生血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(如表4)。

2.4 血清鐵蛋白與MPNs患者部分臨床參數(shù)的相關(guān)性 比較45例MPNs患者和健康人群的血清鐵蛋白(SF)水平(見(jiàn)表5)，45例MPNs患者的SF平均水平高于健康人群，其中PMF患者的SF水平顯著高于健康人。進(jìn)一步分析，在45例MPNs和9例PMF患者中，未發(fā)現(xiàn)SF與年齡、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH、血糖之間存在相關(guān)性。

2.5 LDH與ET的臨床及實(shí)驗(yàn)室特征的關(guān)系 按照LDH水平將84例ET患者分為升高組與正常組，比較其部分臨床參數(shù)(見(jiàn)表6)。

表3 PV及ET患者發(fā)生血栓栓塞的單因素分析

組別PV(n=25)血栓組非血栓組PET(n=84)血栓組非血栓組P例數(shù)11142361年齡(歲) ≥60 <6092950.4071761348 0.000*心血管危險(xiǎn)因素 有 無(wú)101950.1801851942 0.000*既往血栓病史 有 無(wú)1100140.4403204570.386脾大 有 無(wú)39491.00071613480.381WBC(×109/L)13.4±6.112.4±7.90.74215.6±9.612.8±8.90.287Hb(g/L)202.6±14.0204.8±20.90.772132.4±26.7123.9±32.20.321HCT(%)63.4±4.363.7±7.90.88342.6±7.740.2±8.70.336PLT(×109/L)303.8±145.3408.8±294.10.2921230.1±568.11086.4±277.70.312LDH(IU/L)374.0±106.7353.6±132.60.682288.0±126.0362.2±200.80.195JAK2V617F 陽(yáng)性 陰性83770.4141942932 0.004*

*<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4原發(fā)性血小板增多癥患者合并血栓栓塞的多因素分析

因素βSEWaldPOR95%CI年齡1.6140.7304.8860.027*5.0211.201～21.002心血管危險(xiǎn)因素0.1240.6320.0380.8451.1320.328～3.902JAK2V617F0.6610.7750.7260.3940.1190.424～8.847

*<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 MPNs、PV、ET、PMF患者與對(duì)照組SF水平比較

組別例數(shù)SF水平(x±s,ug/L)P對(duì)照組60110.4±85.4MPNs45225.9±331.00.027*PV8214.6±179.30.147ET28165.5±240.90.249PMF9423.7±189.10.001*

*P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 ET患者的臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查資料在LDH升高組與正常組之間的比較

因素乳酸脫氫酶正常組(n=25)乳酸脫氫酶升高組(n=59)P年齡(歲)52.0±19.453.6±19.60.751性別(男/女)12/1327/320.718WBC(×109/L)8.9±3.715.8±10.30.000*Hb(g/L)122.0±27.3 127.7±30.60.478PLT(×109/L)982.7±236.81268.314±554.5 0.006*脾大5(20%)15(25.4%)0.387

續(xù)表

因素乳酸脫氫酶正常組(n=25)乳酸脫氫酶升高組(n=59)P基因突變JAK2V617FCALR三陰者14(56%)6(24%)5(20%)34(57.6%)11(18.6%)14(23.8%)0.896IPSET評(píng)分系統(tǒng) 低危 中危 高危12(48%)7(28%)6(24%)10(16.9%)26(44.1%)23(39%) 0.013*

*P<0.05，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

骨髓增殖性腫瘤是以一系或多系血細(xì)胞異常增殖為特征的造血干細(xì)胞克隆性疾病，驅(qū)動(dòng)突變的發(fā)現(xiàn)明確了MPNs的分子發(fā)病機(jī)制。2016年WHO對(duì)MPNs進(jìn)行進(jìn)一步修訂，其主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中不僅包含JAK2基因突變，MPL、CALR突變亦被納入其中[4]，確立了驅(qū)動(dòng)突變?cè)贛PNs患者診斷的重要地位，但仍舊存在10%～15%的ET和PMF患者檢測(cè)不到以上3種基因突變[5]，文獻(xiàn)報(bào)道[6]統(tǒng)計(jì)3種基因突變陰性患者長(zhǎng)期生存率較低，易轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病及繼發(fā)骨髓纖維化，預(yù)后較差，引發(fā)學(xué)者對(duì)三陰者的關(guān)注，對(duì)于三陰者，2016年WHO建議完善TET2、ASXL1、SRSF2、EZH2、IDH1/2、DNMT3A等基因突變檢測(cè)。

本研究JAK2V617F突變?cè)赑V的檢出率為60%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的65%～95%[7]相比較較低，可能與單中心樣本量少有關(guān)。JAK2V617F突變?cè)贓T、PMF的檢出率分別為 57.1%、46.7%，與Jekarl等[8]報(bào)道的大致相符。CALR基因突變?cè)贘AK2V617F突變陰性的ET及PMF患者中的檢出率分別為47.2%、57.1%，與Haslam K等[9]的數(shù)據(jù)大致持平。而本研究?jī)H在PMF中發(fā)現(xiàn)1例MPLW515L/K突變陽(yáng)性患者，占PMF患者的6.7%，與國(guó)外報(bào)道一致[10]。

Klampfl T等[11]回顧分析了1 107例MPNs患者，發(fā)現(xiàn)ET及PMF患者的JAK2、MPL、CALR基因突變的存在是相互獨(dú)立的。本研究的ET及PMF患者均進(jìn)行JAK2V617F、CALR、MPL基因突變的檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)1例兩種以上基因突變同時(shí)表達(dá)患者，與Klampfl T的文獻(xiàn)報(bào)道相符。最近，關(guān)于MPNs患者同時(shí)發(fā)生JAK2與CALR基因突變的病例被報(bào)道，學(xué)者們認(rèn)為雙突變患者的臨床表現(xiàn)不同于單個(gè)基因突變陽(yáng)性者[12]。在一部分三種基因突變均陰性的ET和PMF患者中，發(fā)現(xiàn)了新的JAK2基因及MPL基因突變[13]。

本研究的PV患者中JAK2V617F突變陽(yáng)性組的WBC及PLT計(jì)數(shù)均高于陰性組；但本研究未能發(fā)現(xiàn)Hb及合并癥發(fā)生率在兩組之間有顯著差異，需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。另外，本研究中JAK2V617F陽(yáng)性的PV患者危險(xiǎn)度分層更高，提示JAK2V617F可能與PV患者的預(yù)后不良有關(guān)。

ET患者中JAK2V617F突變與CALR突變者表現(xiàn)出不同的臨床特征，JAK2V617F突變者具有白細(xì)胞、血紅蛋白較高，而血小板計(jì)數(shù)較低的特點(diǎn)，與文獻(xiàn)[14]相符。JAK2V617F突變者的血栓栓塞發(fā)生率高于三種基因突變均陰性者，考慮可能是外周血中血細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高導(dǎo)致血液高粘滯而誘發(fā)血栓栓塞，以及JAK2V617F患者的平均年齡較高，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高，其他相關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。

血栓栓塞作為MPNs患者最主要且可預(yù)防的并發(fā)癥，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床工作者是否使用抗凝治療有著指導(dǎo)意義。Falanga等[15]報(bào)道PV患者血栓栓塞疾病發(fā)生率為12%～39%，ET患者血栓栓塞疾病發(fā)生率為11%～25.7%。本研究顯示血栓栓塞在PV、ET患者中的發(fā)生率分別為44.0%、27.3%，大致與國(guó)外報(bào)道發(fā)生率水平相持平。導(dǎo)致MPNs血栓栓塞事件是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。臨床因素以及血細(xì)胞計(jì)數(shù)增加都可以導(dǎo)致不同程度的血栓形成。本研究ET組中，高齡(≥60歲)為血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血清鐵蛋白(SF)是機(jī)體的儲(chǔ)存鐵，最常分布于骨髓中，多作為缺鐵性貧血的診斷及病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。近來(lái)研究表明SF在多種惡性血液病患者中高表達(dá)，如急性白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征等，并對(duì)疾病的診斷及治療療效判斷有著重要臨床意義[16]，并有學(xué)者證實(shí)AL患者的鐵蛋白異常升高，且與 Beclin1、LC3 的表達(dá)呈正相關(guān)，表明隨著自噬活性的增強(qiáng)，鐵蛋白表達(dá)上調(diào)[17]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)SF與MPNs的研究罕見(jiàn)。本研究的45例患者檢測(cè)了血清鐵蛋白，與健康人群相比，MPNs(尤其是PMF)患者的SF水平較高，提示患者體內(nèi)鐵代謝紊亂，機(jī)制可能與腫瘤細(xì)胞分泌異構(gòu)鐵蛋白，并因腫瘤細(xì)胞的破壞釋放入血，或者骨髓纖維化導(dǎo)致儲(chǔ)存鐵蛋白能力下降有關(guān)，需在實(shí)驗(yàn)水平進(jìn)一步證實(shí)。本研究未觀察到PV及ET的SF平均水平異常升高，可能與樣本量少相關(guān)。在促紅細(xì)胞生成素治療鐵缺乏相關(guān)性血小板增多癥的過(guò)程中，學(xué)者發(fā)現(xiàn)，無(wú)論鐵蛋白高低，EPO的應(yīng)用可致鐵減少使血小板進(jìn)一步升高[18]，也許能成為MPNs的另一個(gè)研究方向。

過(guò)去，對(duì)ET患者預(yù)后影響因素的研究主要集中在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)上，近來(lái)，研究者們將目光投向了其他生物學(xué)指標(biāo)。IWG-MRT的一項(xiàng)891例ET患者的研究[19]顯示血栓病史、高齡(≥60歲)，高白細(xì)胞(≥11×109/ L)是ET患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。Mythri Mudireddy等[20]對(duì)183例ET患者進(jìn)行生存分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥60歲、男性及LDH升高與ET患者生存及預(yù)后不良存在顯著的負(fù)相關(guān)，是ET患者不良的預(yù)后因素。本研究發(fā)現(xiàn)大部分ET患者LDH升高，且LDH升高組的白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)也明顯升高。在IPSET中、高危組ET患者中的LDH水平明顯高于低危組，血清LDH水平在ET患者的預(yù)后判斷可能具有較為重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。國(guó)外很多研究發(fā)現(xiàn)血清LDH在PMF、進(jìn)展中的MF(post-PV和post-ET)高表達(dá)，并納入了次要診斷標(biāo)準(zhǔn)中。Mohamad Cherry等[21]多因素分析研究發(fā)現(xiàn)：在ET和PV患者中，老年和高水平的LDH與OS呈負(fù)相關(guān)。本研究中PV病例數(shù)較少，無(wú)法進(jìn)行相關(guān)性分析。

綜上所述，JAK2、CALR、MPL基因突變對(duì)MPNs患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查的影響存在差異。MPNs患者血栓栓塞事件發(fā)生率高。高齡是ET患者血栓栓塞事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)高齡患者進(jìn)行抗凝干預(yù)而有利于減低血栓栓塞的發(fā)生。MPNs患者的SF水平高于健康人群，尤其是PMF患者。ET患者LDH水平升高可能與預(yù)后不良相關(guān)，需進(jìn)一步完善其生存分析而確定。

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