高維持量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛臨床研究

喻俊顏

(四川省合江縣人民醫(yī)院，四川 瀘州 646200)

不穩(wěn)定型心絞痛是介于穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死之間的臨床表現(xiàn)，其特征為心絞痛進(jìn)行性增多，或者新發(fā)作的休息／夜間性心絞痛，若不及時(shí)治療短期內(nèi)可進(jìn)展為急性心肌梗死[1-2]。降糖、降壓、調(diào)脂均是治療不穩(wěn)定型心絞痛的基礎(chǔ)方法，在逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展方面的作用存在較大局限性。目前，國內(nèi)外研究公認(rèn)血小板活性增高及其異常聚集是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，故抗血小板治療是控制病情的可靠方式，阿司匹林作為最普遍使用的抗血小板藥物，單藥治療的效果備受質(zhì)疑，較多學(xué)者推薦加入氯吡格雷聯(lián)合治療。氯吡格雷是血小板聚集抑制劑，通過抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板膜受體結(jié)合，從而不可逆性抑制血小板聚集[3-4]，與阿司匹林聯(lián)用可有效降低心血管事件發(fā)生率，但目前對(duì)其應(yīng)用劑量仍存在爭(zhēng)議。本研究中對(duì)比了單純阿司匹林、不同維持量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；發(fā)病后急診入院、院外未經(jīng)其他治療；年齡不超過80周歲；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病毒性心肌炎、肥厚性心臟病、瓣膜性心臟病等基礎(chǔ)心臟疾??；凝血功能嚴(yán)重異常；全身感染性疾??；合并嚴(yán)重肝腎功能不全。

病例選擇與分組：選取我院2014年10月至2016年10月收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為單藥組、常規(guī)劑量組、高維持量組，各34例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較（n＝34）

1．2 方法

3組患者均接受常規(guī)治療，包括低鹽低脂飲食、降壓、降糖，以及使用硝酸酯類藥物、他汀類藥物、低分子肝素5 000 U皮下注射。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，單藥組予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130192，規(guī)格為每片 100 mg）100 mg，1 次 ／日，持續(xù)4周；常規(guī)劑量組在單藥組基礎(chǔ)上，在入院當(dāng)日口服負(fù)荷劑量硫酸氫氯吡格雷片（樂普藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20123116，規(guī)格為每片 75 mg）300 mg，次日起75 mg／d維持，持續(xù)治療4周；高維持量組在單藥組基礎(chǔ)上，在入院當(dāng)日口服負(fù)荷劑量硫酸氫氯氯吡格雷片300 mg，次日起150 mg／d維持，持續(xù)治療4周。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心肌損傷標(biāo)志物：治療前后，抽取患者空腹肘靜脈血 3．0 mL，予肝素鈉抗凝處理后以 3 500 r／min離心10～15 min，取上層血清并采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定含量，包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）。酶聯(lián)免疫試劑盒購自上海西塘生物有限公司(批號(hào)分別為MSK-716，KAH-837，JAY-921)。

臨床療效：顯效為心絞痛完全控制，常規(guī)體力勞動(dòng)下不發(fā)作，且心電圖ST段恢復(fù)正常；有效為心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間均較治療前改善，心電圖ST段恢復(fù)0．5 mm，但未達(dá)正常；無效為心絞痛發(fā)作頻率、程度均未改善?？傆行В斤@效+有效[6]。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。等級(jí)資料以頻數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生與血小板聚集及動(dòng)脈粥樣硬化均密切相關(guān)，其中血小板活性增高及聚集是疾病發(fā)生的根本作用機(jī)制之一，多認(rèn)為應(yīng)將抗血小板治療作為不穩(wěn)定型心絞痛治療的基本方案[7]。阿司匹林是抗血小板的基本藥物，通過抑制血小板環(huán)氧化酶1，減少前列環(huán)素生成而抑制血小板聚集，但單藥抗血小板的作用有限，推薦加入其他抗血小板聚集藥物以增強(qiáng)療效。氯吡格雷屬噻吩并吡啶類衍生物，通過選擇性抑制ADP而阻礙糖蛋白復(fù)合物形成，使血小板難以活化，進(jìn)而抑制血小板聚集[8-9]。

表2 3組患者臨床療效比較[例（%），n＝34]

表3 3組患者血清中心肌損傷標(biāo)志物水平比較（±s，n＝34）

表3 3組患者血清中心肌損傷標(biāo)志物水平比較（±s，n＝34）

注：與本組治療前比較，aP＜0．05；與單藥組治療后比較，* P＜0．05；與常規(guī)劑量組治療后比較，#P＜0．05。

組別 CK-MB（U ／L） cTnⅠ（ng／mL） h-FABP（ng／mL）單藥組常規(guī)劑量組高維持量組F值P值治療前18．36 ± 2．11 18．27 ± 2．49 18．42 ± 2．53 0．281 0．355治療后12．61 ± 1．74a 9．24 ± 0．95a 4．82 ± 0．51a#13．847 0．000**治療前0．84 ± 0．09 0．82 ± 0．08 0．85 ± 0．09 0．115 0．294治療后0．63 ± 0．08a 0．44 ± 0．05a 0．21 ± 0．03a#9．712 0．000***治療前1．35 ± 0．18 1．41 ± 0．19 1．37 ± 0．17 0．127 0．364治療后0．92 ± 0．11a 0．51 ± 0．07a 0．26 ± 0．04a#11．047 0．000*

血小板異常聚集是導(dǎo)致冠脈迅速狹窄、心肌血供不足及一系列臨床癥狀體征出現(xiàn)的起始原因，故不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床癥狀體征改變可客觀反映抗血小板治療的效果。本研究結(jié)果顯示，與單藥組相比，聯(lián)合不同劑量氯吡格雷組的總有效率較高；與常規(guī)劑量組比較，高維持量組患者的治療總有效率更高。說明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林可提升不穩(wěn)定型心絞痛的療效，同時(shí)高維持量氯吡格雷較常規(guī)劑量可更有效地發(fā)揮治療作用，證實(shí)了高維持量氯吡格雷治療的可行性及高效性。

不穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀、體征出現(xiàn)的直接原因是心肌血供不足及心肌缺血缺氧性損傷，可通過檢測(cè)發(fā)作時(shí)多種心肌損傷標(biāo)志物的含量以量化反映臨床治療的效果[10-11]。CK-MB和cTnⅠ均是典型的心肌損傷標(biāo)志物，在心絞痛、急性心肌梗死患者血清中均呈不同程度高表達(dá)，且與心肌損傷程度高度一致[12]。h-FABP是一種分布于心肌細(xì)胞的可溶性蛋白質(zhì)，在心肌受損時(shí)迅速從胞內(nèi)釋放出，并進(jìn)入血液循環(huán)，故對(duì)心肌損傷的診斷具有高度敏感性及特異性[13]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組患者血清中CK-MB，cTnⅠ，h-FABP的含量均降低，說明3種抗血小板治療均可不同程度緩解心肌損傷；與單藥組比較，不同劑量氯吡格雷組患者血清中各指標(biāo)含量均較低，且高維持量組指標(biāo)含量更低，證實(shí)高維持量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可更有效地減輕心肌損傷。

綜上所述，高維持量氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療不穩(wěn)定型心絞痛，可有效提高臨床療效，具體作用機(jī)制與其抑制血小板活化、減少血小板聚集直接相關(guān)。

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