無牙頜種植即刻負(fù)重技術(shù)的臨床應(yīng)用

蘇 媛，陳璇君，容明燈，呂影濤，盧海賓，李少冰，張雪洋

隨著近年來種植體表面設(shè)計和種植外科及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，無牙頜種植即刻負(fù)重技術(shù)獲得了良好的臨床修復(fù)效果，為無牙頜患者提供了一種兼具功能和美觀的修復(fù)方式。該研究通過對2014年6月～2016年4月間完成的病例進(jìn)行臨床隨訪和分析，評估無牙頜患者采用種植即刻負(fù)重技術(shù)進(jìn)行修復(fù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇在2014年6月～2016年4月于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙周種植科采用種植即刻負(fù)重技術(shù)完成上頜和(或)下頜無牙頜修復(fù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 半口或全口無牙頜患者，或是拔除毫無保留價值的患牙后成為半口或全口無牙頜的患者；② 采用規(guī)范的種植外科技術(shù)，所有種植體的初期穩(wěn)定性均達(dá)到植入扭矩大于35 N·cm，并在植入后1周內(nèi)完成種植體支持的，螺絲固位式一體化臨時修復(fù)體；③ 種植體植入術(shù)后當(dāng)天和隨訪期內(nèi)均拍攝曲面斷層全景片。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者在術(shù)后1周內(nèi)未完成即刻負(fù)重；② 隨訪資料不全的患者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入24例患者，共植入種植體163枚，其中上頜植入21枚，下頜植入142枚，完成修復(fù)體27個，其中上頜3個，下頜24個，所有患者的平均觀察時間為18個月(觀察時間范圍為6～22個月)。

1.2方法術(shù)前根據(jù)患者的臨床檢查，結(jié)合X線曲面斷層全景片和錐形束CT影像學(xué)結(jié)果，完成手術(shù)設(shè)計和修復(fù)方案的制定。術(shù)中在阿替卡因局部麻醉下，完成種植手術(shù)。其中部分患者為同期拔除無法保留的患牙后行即刻種植。下頜種植病例均植入4～6枚種植體，上頜病例均植入6～8枚種植體，種植體的初期穩(wěn)定性均超過35 N·cm。種植體植入后安裝復(fù)合基臺，基臺均加力至30 N·cm。

外科植入術(shù)當(dāng)天，制取基臺水平印模，灌注模型，通過面弓和頜架轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，送工廠制作金屬臨時支架，試排牙和制作金膠聯(lián)體的臨時修復(fù)體。術(shù)后1周內(nèi)，患者復(fù)診，戴入螺絲固位式臨時義齒。臨時義齒為跨牙弓設(shè)計，無懸臂，正中咬合時，雙側(cè)后牙均勻接觸，側(cè)方及前伸咬合時，后牙無干擾。術(shù)后3～6個月，待種植體骨結(jié)合完成后，重新制取印模，完成永久修復(fù)體。永久修復(fù)體的種類包括金屬支架支持式烤塑修復(fù)體，金屬支架支持式烤瓷修復(fù)體以及種植體支持式覆蓋義齒。

術(shù)后即刻拍攝曲面斷層全景片，自研究起點(diǎn)至終點(diǎn)的復(fù)查期間，定期拍攝曲面斷層全景片。

1.3觀察指標(biāo)本研究的觀察指標(biāo)：① 種植體的存留標(biāo)準(zhǔn)為：種植體在患者口內(nèi)，無松動，垂直方向骨吸收不超過種植體植入時在骨內(nèi)部分長度的1/3；可為上部修復(fù)體提供良好的支持和固位作用；② 修復(fù)體的存留標(biāo)準(zhǔn)為：修復(fù)體在患者口內(nèi)發(fā)揮正常的功能作用，無折斷或脫落，患者無主觀不適；③ 種植體周圍的骨吸收狀況：種植體負(fù)重6個月和12個月時，在X線片上選擇種植體近中或遠(yuǎn)中牙槽骨喪失多者為測量點(diǎn)，測量種植體基臺到種植體骨組織界面上緣的距離作為測量種植體周牙槽骨喪失的高度。通過參照種植體的實(shí)際長度計算X線片的放大率。每張X線片由同一醫(yī)師測量3次，取平均值。種植體周牙槽骨的吸收(mm)=X線片測量種植體周牙槽骨喪失高度(mm)/(X線片測量種植體長度(mm)/種植體實(shí)際長度(mm)；比較負(fù)重6個月和12個月后，上頜和下頜種植體周牙槽骨的吸收程度；④ 機(jī)械并發(fā)癥：根據(jù)病歷記錄情況對隨訪期內(nèi)所發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥及修理情況進(jìn)行歸納整理；⑤ 患者主觀滿意度：采用問卷調(diào)查的方式，對完成種植體即刻負(fù)重修復(fù)的患者分別從咀嚼功能的恢復(fù)、發(fā)音、美觀、義齒的穩(wěn)定性、舒適度以及義齒日常清潔維護(hù)的便利性等方面進(jìn)行主觀評價。

2 結(jié)果

2.1種植體存留率本研究共納入24例患者，其中6例患者為常規(guī)無牙頜種植，18例患者在拔除余留牙后同期即刻植入種植體，共植入種植體163枚。隨訪過程中，3枚種植體失敗，均發(fā)生在上頜。所有失敗種植體均被取出，在未補(bǔ)種的情況下，仍完成了臨時和永久修復(fù)。隨訪期內(nèi)，上頜種植體存留率為85.7%(18/21)，下頜種植體存留率為100%(142/142)。種植體的總存留率為98.2%(160/163)。典型病例見圖1。

2.2修復(fù)體存留率隨訪期內(nèi)所有病例均完成了臨時和永久修復(fù)，修復(fù)體存留率100%。

2.3種植體周邊緣骨吸收狀況24例患者中，共160枚種植體完成了測量，結(jié)果如表1所示。統(tǒng)計學(xué)分析表明，6個月和12個月兩個時間點(diǎn)的平均邊緣骨吸收量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.08,P>0.05)。

表1 種植體負(fù)重6個月和12個月后邊緣骨吸收情況

2.4機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生情況本研究中共計7個修復(fù)體發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥，占所有修復(fù)體總數(shù)的25.9%(7/27)。所發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥包括：固位螺絲松動25.9%(7/27)，其中上頜5例，下頜2例；修復(fù)體折裂7.4% (2/27)，上下頜各1例；人工牙脫落14.8%(4/27)，上頜3例，下頜1例。

2.5患者主觀滿意度評估隨訪期內(nèi)，24例患者均參與了主觀滿意度調(diào)查，其中66.7%(16/24)的患者對義齒咀嚼功能的恢復(fù)表示非常滿意，25%(6/24)的患者表示滿意。在義齒發(fā)音功能的恢復(fù)調(diào)查中，83.3%(20/24)的患者表示非常滿意，其余患者均表示滿意。義齒固位穩(wěn)定性的調(diào)查顯示，91.7%(22/24)的患者表示非常滿意，其余均表示滿意。在義齒美觀效果的評價中，58.3%(14/24)的患者評價非常滿意，33.3%(8/24)的患者表示滿意。其中，涉及上前牙的修復(fù)病例，滿意度相對偏低，影響美觀的主要問題包括義齒的排列過凸，人工牙形態(tài)過大，牙齦瓷的顏色與天然牙齦顏色不協(xié)調(diào)等。義齒舒適度調(diào)查顯示，75%(18/24)的患者表示非常滿意。關(guān)于義齒的清潔維護(hù)，79.2%(19/24)的患者認(rèn)為非常滿意。所有調(diào)查項(xiàng)目均未出現(xiàn)患者不滿意的結(jié)果。

圖1 下頜無牙頜種植即刻負(fù)重手術(shù)過程及修復(fù)結(jié)果

3 討論

上世紀(jì)80年代，種植學(xué)界提出，根據(jù)不同的解剖部位，種植體需要在黏膜下愈合3～6個月，才能獲得良好的骨結(jié)合。近年來，隨著口腔材料和外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，帶有螺紋設(shè)計的粗糙表面種植體植入后，在滿足良好初期穩(wěn)定性的前提下，可進(jìn)行即刻修復(fù)或即刻負(fù)重，其種植體周圍牙槽骨的高度和軟組織變化與常規(guī)負(fù)重類似，這為解決無牙頜患者的缺牙問題提供了臨床可選擇的治療方案。國內(nèi)外的文獻(xiàn)[1-5]也報道，這樣的修復(fù)方案可獲得良好的臨床效果和較高的患者滿意度。

本研究中的種植體獲得了較高的存留率，這與國內(nèi)外同類研究[6-7]結(jié)果相一致。即刻負(fù)重的前提是植入時種植體具有良好的初期穩(wěn)定性，可以抵抗負(fù)重時種植體的微動度。過大的微動會造成種植體周骨吸收，但低頻微動可刺激骨組織的愈合。在本實(shí)驗(yàn)中，由于臨床程序嚴(yán)格遵循外科操作規(guī)范，保證了種植體的初期穩(wěn)定性，大大提高了種植體的存留率。另一方面，跨弧式牙弓夾板的修復(fù)設(shè)計，將多個種植體連成一體，有效地限制了種植體的微動[8]，也保證了種植體的高存留率。本研究中失敗的3枚種植體均發(fā)生在上頜，主要原因是這3枚種植體支持的臨時修復(fù)體在隨訪期內(nèi)發(fā)生斷裂，患者未能及時復(fù)診，造成了折斷處的種植體受到較大的側(cè)向力，導(dǎo)致失敗拔除。上頜種植體失敗率高于下頜常見于文獻(xiàn)報道，但有研究者進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，上下頜種植體失敗率的差別并無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。造成上頜種植體失敗率高的原因多是由于上頜解剖條件的限制，骨質(zhì)骨量比下頜差以及操作空間限制等。

盡管在本研究中存在種植體失敗的病例，但修復(fù)體的總體存留率是100%，這得益于種植體數(shù)目的設(shè)計。下頜種植均采用4～6枚，上頜采用6～8枚種植體的設(shè)計，可獲得更好的應(yīng)力分布；另一方面，即使個別種植體失敗拔除，仍有足夠數(shù)量的種植體可完成最終修復(fù)。因此，對于失敗取出的種植體并未進(jìn)行補(bǔ)種，不僅減輕患者的治療痛苦，還大大提高了患者的滿意度。

研究[10]顯示，種植體受力后，應(yīng)力主要集中在種植體邊緣，造成不同程度的邊緣骨吸收，是導(dǎo)致種植體失敗的原因之一。本研究中，所有種植體在6個月和12個月的觀察期內(nèi)，均出現(xiàn)了邊緣骨吸收，但兩個時間點(diǎn)的骨吸收差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明種植體在受到無牙頜患者較大咬合力的作用下，并沒有出現(xiàn)過度的骨吸收，這可能與應(yīng)力得到均勻分配有關(guān)?？缪拦男迯?fù)方式避免了單個種植體受力過大，使邊緣骨吸收在一段時間后趨于穩(wěn)定，保證了種植體的長期成功率和存留率。

無牙頜種植修復(fù)出現(xiàn)的機(jī)械并發(fā)癥都與咬合力有關(guān)[11]。本研究顯示，發(fā)生固位螺絲松動的病例，均可看到在螺絲松動相對應(yīng)的修復(fù)體處，上下頜牙列的側(cè)向力較大。修復(fù)體的折裂發(fā)生在咬合力過大，尤其是有副功能運(yùn)動的患者。因此，有研究者提出，采用夜間使用頜墊的方法，可以有效降低修復(fù)體機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。人工牙脫落多見于前牙區(qū)。前牙的引導(dǎo)斜面過大，易于造成修復(fù)體局部受力較大而發(fā)生脫落折斷。

本研究結(jié)果提示，采用種植即刻負(fù)重技術(shù)修復(fù)無牙頜患者，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，可獲得良好的臨床效果和較高的患者滿意度。但這樣的治療方案能否保證種植體的長期存留率和修復(fù)體的長期成功率，還需要大樣本、長時間的臨床觀察。

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