動(dòng)脈血乳酸與急性ST段抬高型心肌梗死臨床相關(guān)性分析

薛明　周文博

【摘要】目的 觀察動(dòng)脈血乳酸（Lac）水平的變化與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）臨床相關(guān)性分析。方法 回顧性收集我院2014年3月至2018年2月CCU及ICU STEMI149例，予以急診PCI后入CCU及ICU，收集6小時(shí)內(nèi)Lac，根據(jù)血Lac水平分為兩組：小于2.0 mmol/L，≥2.0 mmol/L；對(duì)兩組年齡、性別、心率（HR）、BMI、休克、危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙）、血紅蛋白（HB）、肌酐（Cr）、肌鈣蛋白T峰值（PcTnT）、30天死亡率等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)LAC水平細(xì)分7個(gè)組（<1.2 mmol/L、1.2～1.5 mmol/L、1.6～1.9 mmol/L、2.0～2.9 mmol/L、3.0～3.9 mmol/L、

4.0～4.9 mmol/L、≥5.0 mmol/L）觀察隨著Lac水平的升高其30日死亡率的變化。結(jié)果 兩組不同乳酸水平的數(shù)據(jù)分析結(jié)果示，性別、年齡、HB、BMI及高膽固醇血癥等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。休克發(fā)生率增加（P<0.05）、HR增快（P=0.007）、肌酐增高（P=0.003）、高血壓病（P=0.024）、糖尿病及有吸煙史者（P<0.05）比率增高；30天死亡率也是明顯上升的（3.8%vs20.5% P<0.05）。對(duì)LAC水平細(xì)分7個(gè)組同樣可以明顯的觀察到隨著Lac的增加，30天死亡率明顯上升，當(dāng)Lac≥5.0 mmol/L死亡率達(dá)到60%。結(jié)論 STEMI患者血流動(dòng)力學(xué)障礙、HR增快、肌酐增高、高血壓病及糖尿病等與Lac水平增高有相關(guān)性；Lac水平（特別是≥2.0 mmol/L）的增高為STEMI行急診PCI術(shù)患者對(duì)30日死亡率有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】ST段抬高型急性心肌梗死；血乳酸；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.07..03

【Abstract】Objective We sought to evaluate the clinical correlates of arterial lactate levels in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.Methods We studied clinical records of 149 patients treated with primary percutaneous coronary intervention（PCI）， divided into two groups with lactate levels <2.0 （n=105） and≥2.0 mmol/l （n=44），treated in CCU and ICU，from March 2014 to February 2018， with diagnosis ST-elevation AMI.We measured arterial lactate levels with a rapid point-of-care technique.We compared both baseline characteristics and outcome measures of the two lactate groups.Results Factors independently associated with higher lactate levels were hypotension， heart rate，PcTnI，creatinine，hypertension，diabetes and smoking. Mortality at 30 days in the two groups was 3.8% and 20.5%.Conclusion In STEMI patients， impaired hemodynamics，，heart rate， PcTnI， creatinine，hypertension，diabetes and smoking were related to increased arterial lactate levels.Higher lactate levels were independently related

with 30-day mortality.In particular，acute mortality was related to admission lactates≥2.0 mmol/L.

【Key words】ST-segment elevation myocardial infarction；lactate；Percutaneous coronary intervention

隨著我國(guó)生活水平的提高，老齡化日益加劇，心腦血管疾病已成我國(guó)死亡的第一大原因，同樣急性心肌梗死發(fā)病率逐年升高，死亡率也顯著增加；Lac作為臨床價(jià)值廣泛應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)中[1]。各種類(lèi)型休克都把Lac作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)，近年來(lái)也有研究心源性休克患者乳酸水平也同樣升高[2，3]。STEMI作為心源性休克最為常見(jiàn)的原因，所以本研究為回顧性分析我院四年來(lái)CCU和ICU STEMI行急

診PCI術(shù)后檢測(cè)血Lac，分析與臨床及30日死亡率的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[4]回顧性收集所有2014年3月至2018年2月符合以下條件病例：急診入院診斷STEMI病人，并急診行PCI術(shù)，術(shù)后入CCU和ICU，6小時(shí)內(nèi)查第一次動(dòng)脈血?dú)夥治龅牟±?，如果好轉(zhuǎn)出院并有30日隨訪的所有病例共149例，其中男109例，女40例，平均年齡63±13歲。

1.2 儀器設(shè)備

GEM? Premier 3000血?dú)夥治鰞x。

1.3 治療方法

所有病例根據(jù)《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[4]進(jìn)行規(guī)范診斷及治療，因胸痛胸悶達(dá)20分鐘以上急診入院，心電圖示兩個(gè)或兩個(gè)以上相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mv以上，急查心肌損傷標(biāo)志物，血常規(guī)，電解質(zhì)，腎功能等，并立刻口服腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷（波立維）150 mg，阿托伐他汀（立普托）20 mg，并予以依諾肝素注射液6000 IU IH，急診行PCI手術(shù)治療，所有以上診斷及治療參照《2010急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，根據(jù)指南盡早行PCI手術(shù)、抗凝抗血小板、穩(wěn)定板塊、擴(kuò)張冠脈血管、降血壓等治療，收住CCU，因嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、需要機(jī)械通氣及CPR等轉(zhuǎn)入ICU

治療。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)血Lac水平分為兩組：<2.0 mmol/L和

≥2.0 mmol/L；收集數(shù)據(jù)為：年齡、性別、心率、BMI、休克、危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙）、HB、Cr、PcTnI、30天死亡率等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

對(duì)LAC水平細(xì)分（<1.2 mmol/L、1.2～1.5 mmol/L、1.6～1.9 mmol/L、2.0～2.9 mmol/L、3.0～3.9 mmol/L、4.0～4.9 mmol/L、≥5.0 mmol/L）7個(gè)組觀察其隨著Lac水平的升高其30日死亡率的變化趨勢(shì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以例數(shù)（n）百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同乳酸水平

兩組不同乳酸水平的數(shù)據(jù)分析結(jié)果示，性別、年齡、HB、BMI及高膽固醇血癥等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同Lac水平

兩組不同Lac水平的相關(guān)參數(shù)比較，Lac≥2.0 mmol/L，患者休克病例數(shù)增加（P<0.001）、HR增快（P=0.007）、肌酐增高（P=0.003）、高血壓?。≒=0.024）、糖尿?。≒<0.05）及吸煙史增加（P<0.05）；30天死亡率也是明顯上升（3.8%vs20.5%，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 LAC水平

對(duì)LAC水平細(xì)分（<1.2 mmol/L、1.2～1.5 mmol/L、1.6～1.9 mmol/L、2.0～2.9 mmol/L、3.0～3.9 mmol/L、4.0～4.9 mmol/L、≥5.0 mmol/L）7個(gè)組同樣可以明顯的觀察到隨著Lac的增加，30天死亡率明顯上升，

當(dāng)Lac≥5.0 mmol/L死亡率達(dá)到60%。見(jiàn)圖1。

3 討 論

在生理?xiàng)l件下，機(jī)體每日約產(chǎn)生1500 mmol乳酸，主要來(lái)自骨骼肌、皮膚、腦、腸，和紅細(xì)胞等，Lac的產(chǎn)生是通過(guò)丙酮酸代謝的厭氧反應(yīng)[5]。是碳水化合物和非必需氨基酸代謝的最關(guān)鍵的中間體之一，機(jī)體內(nèi)的水平與產(chǎn)生量及清除量有關(guān)[6]。Lac>0.7 mmol/L為高乳酸血癥，大于2 mmol/L與住院死亡率增高相關(guān)[7]。

急性心急梗死是為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致壞死。其中30%～45%為STEMI。急性期病死率達(dá)30%以上。心肌更死后，心肌收縮泵受到抑制，心輸出量和毎搏排血量下降，收縮末期容積增加，有效循環(huán)血容量下降，甚至發(fā)生心源性休克，組織灌注不足[8]。Valente[9]等研究顯示Lac可作為AMI合并CS行急診PCI手術(shù)患者住院期間死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本研究結(jié)果顯示，隨著Lac水平的增高，患者隨著Lac水平的增加，死亡率是逐漸增高的，當(dāng)Lac超過(guò)2 mmol/L后隨著Lac水平的升高，死亡率升高顯著，同樣休克病例數(shù)增加、HR增快、Cr增高、高血壓病、糖尿病及吸煙病史等危險(xiǎn)因素的患病率也是增加的；同時(shí)30天死亡率也是明顯上升的；可以提示患者危險(xiǎn)因素增加，發(fā)生冠心病并發(fā)生STEMI的病人是增加的，并且危重性是增加的，分析可能為患者危險(xiǎn)因素多，冠脈血管的粥樣硬化就更嚴(yán)重，心肌代謝同樣受到影響，發(fā)生心肌梗死后，患者發(fā)生休克，心率增快，肌酐升高發(fā)生率也增加，也預(yù)示著發(fā)生急性心肌梗死后，心肌損傷壞死較廣泛，心肌收縮力下降，泵功能衰竭，循環(huán)衰竭，周?chē)鞴俟嘧⒉蛔?，?dǎo)致急性腎損傷等，乳酸升高，死亡率增高。整個(gè)病史、病理、病理生理及死亡率的變化是一致的。

本研究分析有不足之處為因四年間心衰標(biāo)志物CCU（BNP）和ICU（NT-proBNP）檢查機(jī)器及檢測(cè)項(xiàng)目不同未作數(shù)據(jù)分析。

本研究結(jié)果提示Lac水平的增高可作為行PCI術(shù)STEMI患者30日死亡率獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。STEMI患者隨著Lac水平增高與其休克發(fā)生率增加、HR增快、Cr增高、有高血壓病、糖尿病及吸煙史等病史的增加是相關(guān)性的。

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本文編輯：吳宏艷