額部孤立性纖維性腫瘤1例

徐秋實(shí)，陶 娟，張 麗，田 娟，王莉芬，彭 芳

(1.孝感市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科,湖北 孝感 432000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 病理科,遼寧 大連 116027；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像科,遼寧 大連 116027)

1 臨床資料

患者，女，43歲，因“雙下肢乏力1年，發(fā)現(xiàn)額葉占位2 d”，于2016年7月19日到大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診?；颊?年前，無(wú)明顯誘因久坐后，出現(xiàn)雙下肢乏力，雙腿行走困難，未診治；近期自覺上述癥狀發(fā)生頻繁，遂于2016年7月17日于他院門診行顱腦CT檢查，示額葉占位，該處可見一類圓形團(tuán)塊狀稍高密度影，界尚清，大小約4.36 cm×3.82 cm，其內(nèi)密度欠均，病變跨越中線，周圍可見片狀低密度影，鄰近側(cè)腦室前角明顯受壓，見圖1A?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓病史。為進(jìn)一步診治到我院就診，入院后?？撇轶w，神志清楚、語(yǔ)言流利，血壓106/64 mmHg，嗅覺正常，視力視野正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌力5級(jí)，肌張力適中。深淺反射存在，病理征陰性。雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確，快速輪替動(dòng)作協(xié)調(diào)，跟膝脛實(shí)驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。2016年7月20日行顱腦MRI增強(qiáng)檢查，示額部占位性病變，呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，大小約4 cm×5 cm×5 cm，強(qiáng)化明顯，邊界尚清，可見腫瘤附著點(diǎn)位于前顱窩底及大腦鐮，另于大腦鐮可見另一點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶，大小約4 mm×5 mm，考慮腦膜瘤可能性大，見圖1B～D。由于腫瘤較大，位于前額近前顱窩底，向后近冠狀縫，向下推擠胼胝體膝部、體部，下丘腦受壓，術(shù)前診斷為雙額大腦鐮旁腦膜瘤。遂于2016年7月20日行大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤橫跨雙額，最大徑達(dá)8 cm，腫瘤質(zhì)硬，色紅，血運(yùn)豐富，邊界尚清，腫瘤全部切除送病檢。

肉眼觀不整形組織多塊，大小共10 cm×9 cm×3 cm，部分組織表面附片狀硬腦膜，組織切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)韌。鏡下見腫瘤細(xì)胞豐富，簇狀或束狀交錯(cuò)排列，細(xì)胞間可見較多嗜酸性膠原束，局部可見薄壁的分支的小血管；細(xì)胞稀疏區(qū)腫瘤細(xì)胞呈束狀、小片狀分布于黏液樣變或玻璃樣變的膠原束中。腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，細(xì)胞界限不清，染色質(zhì)散在分布，核分裂象罕見，未見出血、壞死及非典型病變，見圖2。免疫組織化學(xué)染色示腫瘤細(xì)胞CD34(+)、STAT6(+)、Bcl-2(+)、Vimentin(+)、Ki67增殖指數(shù)局灶10%，上皮膜抗原EMA(-)、S-100(-)、CD99(-)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP(-)、CD21(-)、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA(-)、廣譜上皮標(biāo)記物AE1/AE3(-)，PAS染色(-)，見圖3。病理診斷：額部孤立性纖維性腫瘤伴細(xì)胞增生活躍。

術(shù)后患者一般情況良好，無(wú)頭暈、頭痛、惡心及嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈、感覺障礙及肢體抽搐，于2016年8月24日出院。2016月11月21日和2017年7月13日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院復(fù)查顱腦MRI，顯示腫瘤未復(fù)發(fā)，于2018年1月11日電話隨訪，該患者身體狀態(tài)佳，無(wú)明顯不適癥狀。

A：2016年7月17日頭顱平掃CT圖像示雙側(cè)額葉一類圓形團(tuán)塊狀稍高密度影，邊界尚清，大小約4.36 cm×3.82 cm；B-D：2016年7月20日頭顱MRI增強(qiáng)圖像。分別為軸位(B)、矢狀位(C)、冠狀位(D)，示前顱窩底及大腦鐮處一長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，邊界尚清，大小約4 cm×5 cm×5 cm，強(qiáng)化明顯；B局部可見“腦膜尾”征圖1 術(shù)前頭顱影像Fig 1 Preoperation imagings of the skull

A: 腫瘤組織由細(xì)胞稀疏區(qū)(右下角)和細(xì)胞豐富區(qū)(左上角)構(gòu)成(HE ×100)；B: 腫瘤細(xì)胞間可見嗜酸性膠原和血管外周細(xì)胞瘤樣小血管。腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，細(xì)胞界限不清(HE ×200)圖2 腦膜孤立性纖維性腫瘤的組織形態(tài)特點(diǎn)Fig 2 Histological morphological characteristics of the meningeal solitary fibrous tumor

A:CD34蛋白免疫組化，腫瘤細(xì)胞膜彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(×200);B:STAT6蛋白免疫組化，腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性(×200);C:Bcl-2蛋白免疫組化，腫瘤細(xì)胞膜/漿彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(×200);D:Ki67蛋白免疫組化，腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性,指數(shù)約10%(×200)圖3 腦膜孤立性纖維性腫瘤的免疫組化染色Fig 3 Immunohistochemical staining of the meningeal solitary fibrous tumor

2 討 論

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種間葉組織來(lái)源的少見的梭形細(xì)胞腫瘤，在1931年由Klemperer和Rabin[1]最先描述，該病常見于胸膜，少數(shù)病例發(fā)生在胸膜外，而發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)十分少見，不足原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%[2]。有數(shù)據(jù)顯示，在2014年美國(guó)腦腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)每年每10萬(wàn)人中SFT/HPC的發(fā)病率是0.08例[2-3]。1995年Carneiro等[4]首次報(bào)道了起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的孤立性纖維性腫瘤。本病好發(fā)于中老年人(40～60歲)，男性略多于女性[2]。本例是發(fā)生在大腦鐮上的43歲女性患者，十分少見，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。

SFT臨床表現(xiàn)通常與腫瘤的發(fā)生部位、腫瘤的大小及壓迫腦組織產(chǎn)生移位引起的顱內(nèi)高壓征有關(guān)。一般情況下，患者多以頭痛為主要癥狀，其次是眩暈、視覺障礙、下肢乏力等[5-7]。本例患者以雙下肢乏力，行走困難為主要癥狀就診，行顱腦CT檢查后，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。該腫瘤體積較大，生長(zhǎng)緩慢，橫跨雙額，位于前顱窩底大腦鐮旁，CT掃描局部有“腦膜尾”征，易與纖維性腦膜瘤混淆。

SFT病理診斷需根據(jù)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)及免疫組化表達(dá)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，孤立性纖維性腫瘤由細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞疏松區(qū)構(gòu)成，梭形或卵圓形腫瘤細(xì)胞呈簇或束狀交錯(cuò)排列，間質(zhì)中可見較多嗜酸性膠原及黏液樣變，可有血管外皮細(xì)胞瘤樣的分支狀血管。SFT免疫組化染色腫瘤細(xì)胞CD34(約80%～90%病例)和Vimentin蛋白彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，可表達(dá)Bcl-2蛋白(約30%病例)、CD99蛋白(約70%病例)，這4項(xiàng)指標(biāo)是診斷SFT和鑒別其他梭形細(xì)胞腫瘤的有效指標(biāo)，但無(wú)特異性，因它們?cè)诼⊥恍云つw纖維肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤均可表達(dá)。偶爾灶狀表達(dá)上皮膜抗原EMA(約30%病例)、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA(約20%病例)，一般情況下不表達(dá)S-100和CK[8]。本例病例Bcl-2、CD34和vimentin蛋白呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，而未表達(dá)CD99蛋白，這與Takenouchi和Bisceglia等[6-7]的報(bào)道略有差異，可能是由腫瘤的異質(zhì)性引起。在少數(shù)病例中CD34蛋白表達(dá)陰性，此時(shí)可用另外一種特異性蛋白——STAT6進(jìn)一步診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道SFT存在NAB2-STAT6基因轉(zhuǎn)位，即神經(jīng)生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)基因A結(jié)合蛋白2(nerve growth factor induced gene A binding protein 2，NAB2)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活因子6(signal transducer and activator of transcriptin 6，STAT6)基因轉(zhuǎn)位后形成融合基因，其只能通過(guò)傳統(tǒng)的染色體分布和熒光原位雜交分析得出。近來(lái)研究證實(shí)，通過(guò)免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)STAT6蛋白，可以推斷該融合基因的存在，該STAT6蛋白是診斷SFT及與其他疾病鑒別的高靈敏度和特異的指標(biāo)[9-11]。本例中STAT6蛋白在腫瘤細(xì)胞胞核陽(yáng)性表達(dá)，進(jìn)一步支持SFT的診斷。

具有惡性潛在可能的SFT診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)腫瘤體積大小>5 cm；(2)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)向鄰近組織浸潤(rùn)；(4)細(xì)胞密度增高；(5)細(xì)胞核具有多形性；(6)腫瘤細(xì)胞上CD34蛋白表達(dá)減少；(7)腫瘤壞死，局灶出血；(8)細(xì)胞核分裂象增多(核分裂象>4個(gè)/10個(gè)高倍視野)；(9)細(xì)胞增殖指數(shù)>5%～10%[7-8]。

本例孤立性纖維性腫瘤需要與一組具有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤進(jìn)行鑒別，如纖維型腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等。纖維型腦膜瘤的細(xì)胞核呈長(zhǎng)梭形旋渦狀或席紋狀排列，大多伴有砂粒體及鈣化形成，當(dāng)缺乏典型組織特征需要進(jìn)一步應(yīng)用免疫組化染色鑒別，腦膜瘤腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮膜抗原EMA，一般不表達(dá)CD34、Bcl-2、S-100[12]，可表達(dá)STAT6蛋白，但其在腫瘤細(xì)胞中的核(呈弱陽(yáng)性)或胞漿(呈陽(yáng)性)表達(dá)[13]。神經(jīng)鞘瘤有梭形細(xì)胞構(gòu)成的致密區(qū)和星芒狀細(xì)胞構(gòu)成的稀疏區(qū)，致密區(qū)的細(xì)胞核呈柵欄狀結(jié)構(gòu)排列，細(xì)胞核梭形，兩端尖，強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S-100，一般不表達(dá)EMA、CD34、Bcl-2[14]。SFT有血管外周細(xì)胞瘤樣的血管，故還需與血管外周細(xì)胞瘤鑒別，在WHO2008年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，SFT和血管外皮細(xì)胞瘤是兩個(gè)獨(dú)立的腫瘤，而在最新版本的WHO視為同一腫瘤，可能由于兩者的遺傳學(xué)改變相同(在12q13位點(diǎn)斷裂，出現(xiàn)NAB2和STAT6基因融合，兩者在蛋白表達(dá)水平上相似)，但在組織形態(tài)上兩者略有差異，HPC組織結(jié)構(gòu)類似SFT中的細(xì)胞豐富區(qū)，腫瘤細(xì)胞核呈卵圓至圓形(甚至是上皮樣)，且有較多薄壁分支狀或鹿角狀的血管[7]，而SFT中的血管相對(duì)較少或不典型。

另外，本例稀疏區(qū)局部伴有黏液樣變，需與黏液樣變的脊索瘤、脊索樣腦膜瘤、黏液樣變神經(jīng)鞘瘤鑒別，但這樣的病變范圍較小，結(jié)合病變組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、免疫組化染色及PAS染色結(jié)果，可以排除上述疾病。

本例患者無(wú)明顯惡性潛能指征，腫瘤已完全切除，故未行放療。伴有癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT，通常采取手術(shù)治療。對(duì)于SFT是否必須放療，仍有爭(zhēng)議[7，15]。但目前認(rèn)為對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SFT有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)或者由于需要保留周邊重要組織的功能而行腫瘤部分切除者，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植糠暖焄7，16]。

顱內(nèi)的SFT在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率低，為少見的實(shí)體腫瘤，缺乏大宗隨訪支撐對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)，它們的生物學(xué)過(guò)程和預(yù)后目前尚不清楚。過(guò)去認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中SFT在腫瘤完全切除情況下，無(wú)惡性指征時(shí)，其性質(zhì)呈良性，但最近有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報(bào)道[6,17-18]。復(fù)發(fā)原因可能是該腫瘤自身就存在一定侵襲性，無(wú)法達(dá)到真正意義上的完全切除。最近有一研究對(duì)孤立性纖維性腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層評(píng)估，認(rèn)為可通過(guò)患者的年齡、腫瘤的大小、核分裂象計(jì)數(shù)/10個(gè)高倍視野及壞死4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分層分析并評(píng)分，其能較好地預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。若患者存在上述惡性潛能指征時(shí)，應(yīng)對(duì)其給予高度重視、長(zhǎng)期隨訪。本例患者無(wú)明顯惡性潛能指征，且腫瘤已經(jīng)完全切除，經(jīng)過(guò)一年半的隨訪，該患者身體狀態(tài)佳，無(wú)不適癥狀，復(fù)查頭顱MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。從病理學(xué)角度看，本例SFT發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦鐮旁，組織細(xì)胞形態(tài)較溫和，核分裂象罕見， 未見出血、壞死及非典型病變，但是該腫瘤體積較大、細(xì)胞密度較高、局部區(qū)域Ki67增殖指數(shù)約10%，這在一定程度上提示有低度惡性潛能。因此我們會(huì)繼續(xù)隨訪觀察，為今后顱內(nèi)SFT的預(yù)后轉(zhuǎn)歸補(bǔ)充數(shù)據(jù)。

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