急性心肌梗死伴H型高血壓PCI術(shù)后應用替羅非班與血栓抽吸的效果比較

劉 云,何國棟

(1. 廣東省中山市第二人民醫(yī)院,廣東 中山 528447;2. 廣東省中山市民眾醫(yī)院,廣東 中山 528441)

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，急性心肌梗死(AMI)患者伴有H型高血壓的發(fā)生率高達75%[1]，H型高血壓即高血壓與高同型半胱氨酸(Hcy)所疊加形成。AMI最為明顯的病理特征是發(fā)生冠脈急性閉塞缺血，研究證實是因冠脈斑塊破裂所致[2]。在急診治療中采取冠狀動脈介入即PCI術(shù)后，慢血流的出現(xiàn)與H型高血壓有一定的關(guān)系，而一旦出現(xiàn)慢血流或者無復流情況，就非常容易導致AMI患者行再灌注治療的失敗，對于預后有不良影響[3]。因此行PCI術(shù)后，如何預防出現(xiàn)冠脈慢血流或者無復流是十分重要的。本研究探討了PCI術(shù)中血栓抽吸與替羅非班輔助治療對于PCI術(shù)后的各指標及心血管事件的影響，旨在為臨床更好地進行PCI手術(shù)治療提供有價值的方案，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年2月—2016年11月于中山市第二人民醫(yī)院和中山市民眾醫(yī)院就診的AMI伴H型高血壓患者86例為研究對象。入組標準：①心電圖檢查顯示2個或以上相鄰導聯(lián)ST段增高，臨床癥狀反應等均證實為AMI，行冠脈造影檢查顯示為冠脈血管閉塞；②符合《中國高血壓防治指南》(2000年版)中有關(guān)原發(fā)性高血壓的診斷依據(jù)，Hcy水平≥10 μmol/L；③均在12 h內(nèi)就診，接受急診PCI治療；④一般資料完整，患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①有惡性腫瘤、腦出血病史、缺血性腦卒中等患者；②嚴重高血壓、活動性腦出血等患者；③哺乳或者妊娠期婦女；④近期發(fā)生頭部嚴重創(chuàng)傷、凝血系統(tǒng)障礙者；⑤不符合以上納入標準者。將86例患者按照隨機雙盲分組法分為研究組與對照組，每組43例。研究組中男23例，女20例；年齡35～75(64.33±6.39)歲；發(fā)病至PCI時間2～11(5.10±2.05)h。對照組中男24例，女19例；年齡33～76(63.94±6.73)歲；發(fā)病至PCI時間3～10(5.03±2.11)h。2組年齡、性別、發(fā)病至PCI時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，數(shù)據(jù)高度均衡，有可比性。

1.2治療方法 2組患者在行急診冠脈造影前均口服600 mg氯吡格雷、300 mg阿司匹林并給予對癥治療，在行PCI術(shù)前予以100 IU/kg普通肝素進行干預，PCI術(shù)2 h后可根據(jù)具體情況適當添加肝素。此外在PCI術(shù)后繼續(xù)服用氯吡格雷、阿司匹林。

1.2.1研究組 先行血栓抽吸，然后再予以PCI手術(shù)治療：使用0.036 cm的普通軟導絲或中硬度導絲通過病變組織，再將Diver CE血栓抽吸導管經(jīng)導絲送入至血栓的近端，同時連接導管與注射器，在導管尾端處連接一個50 mL的注射器行持續(xù)負壓抽吸；隨后將抽吸的導管送達至血栓遠端的2 cm處，此時可回撤抽吸導管，動作要緩慢且使導管能夠經(jīng)過病變部位；依據(jù)冠脈造影結(jié)果檢查抽吸情況確定是否有明顯的血栓影像或者是否血栓影已經(jīng)消失。在成功行血栓抽吸后再予以PCI手術(shù)治療，根據(jù)患者的病變情況及特點選擇合適的支架，在通過球囊預擴張后可將支架植入或者直接給予支架植入。

1.2.2對照組 給予替羅非班輔助治療，先經(jīng)冠脈造影檢查確定冠脈內(nèi)的血栓情況，如負荷則馬上予以10 μg/kg替羅非班推注進冠脈內(nèi)，隨后行PCI手術(shù)治療，根據(jù)患者病情特點選擇適合的支架，支架成功植入后，可再給予0.15 μg/kg的替羅非班靜脈維持至少24 h。

1.3觀察指標 ①觀察慢血流或無復流情況：即冠脈狹窄已解除，但可見遠端前向血流顯著變慢或者完全喪失，TIM1血流分級為0～2級；②觀察2組ST段回落發(fā)生情況:治療后，2 h內(nèi)患者發(fā)生心肌梗死部位所對應的導聯(lián)ST段回落≥50%；③觀察2組心肌標記物以及Hcy水平:檢測治療前后肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及Hcy水平；④觀察患者心功能情況：治療前后予以超聲心動圖檢查，測定2組患者左室射血分數(shù)(LVEF)；⑤觀察2組心血管事件：在行PCI手術(shù)治療后，隨訪半年，觀察記錄2組患者心絞痛、心力衰竭、心肌梗死再發(fā)等相關(guān)心血管事件。

2 結(jié) 果

2.12組ST段回落、慢血流或無復流情況比較 研究組出現(xiàn)慢血流或無復流1例(2.33%)，對照組發(fā)生慢血流或無復流5例(11.63%)，2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(2=6.932，P<0.05)；研究組中ST段回落39例(90.70%)，對照組中ST段回落24例(55.81%)，研究組患者ST段回落率明顯高于對照組(2=10.237，P<0.05)。

2.22組治療前后心肌標記物、心功能指標及Hcy水平比較 治療后，2組cTnI、CK-MB及Hcy水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，LVEF均顯著上升(P均<0.05)，且治療后研究組cTnI、CK-MB水平明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.32組心血管事件發(fā)生情況比較 PCI術(shù)后隨訪半年，2組主要心血管事件包括心絞痛、心力衰竭、猝死、心肌梗死再發(fā)作。其中研究組發(fā)生心血管事件7例，發(fā)生率為16.28%；對照組發(fā)生心血管事件14例，發(fā)生率為32.56%。研究組心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后心肌標記物、LVEF及Hcy水平比較

組別nHcy/(μmol/L)治療前治療后tPLVEF/%治療前治療后tP對照組4317．71±7．3414．01±2．764．227<0．0543．21±5．1956．82±4．343．895<0．05研究組4317．60±7．5213．14±2．214．387<0．0543．18±5．2157．18±4．163．946<0．05t0．0830．2791．0460．829P>0．05>0．05>0．05>0．05

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI是一種發(fā)病機制十分復雜的疾病，影響因素較多，有報道認為糖尿病以及高血壓等因素的共同作用會導致該病的發(fā)生[4]。

而H型高血壓則指在原發(fā)性高血壓的基礎上，患者伴有Hcy升高的情況，臨床實驗證實指標Hcy需經(jīng)腎臟才能排出，而Hcy也是動脈粥樣硬化的高危獨立因素之一[5]。有報道顯示，伴隨有H型高血壓的AMI患者心血管事件的發(fā)生率要高出原發(fā)高血壓患者5倍，在高Hcy水平下可能會造成動脈粥樣硬化加重，同時會破壞機體的纖溶系統(tǒng)以及凝血功能，對血管組織造成直接性損傷，進一步促進心肌梗死的加重[6]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組Hcy水平均較治療前顯著降低，表明應用血栓抽吸+PCI手術(shù)治療及采取替羅非班輔助結(jié)合PCI術(shù)治療均可以明顯降低患者的Hcy水平，但其作用機制尚無定論，還待今后的進一步研究[7]。

表2 2組心血管事件發(fā)生情況比較 例(%)

臨床研究證實，AMI患者預后情況與心肌有效再灌注關(guān)系密切，尤其是涉及慢血流或者無復流情況時[8]。因此在行PCI術(shù)治療時，要采取有效的干預治療措施。在本文中，則采取了血栓抽吸以及替羅非班輔助治療，從而起到了保護患者局部微循環(huán)的作用，在輔助治療下能夠有效促進心肌再灌注。對于PCI術(shù)，輔助治療是十分重要的環(huán)節(jié)[9-10]。血栓抽吸過程中，全部經(jīng)由醫(yī)師手動控制，操作步驟簡單，時間短，同時不會對患者血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激，更不會造成嚴重的損傷[11-12]。替羅非班則可以對患者血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體產(chǎn)生拮抗作用，對血小板的聚集產(chǎn)生抑制作用，避免血小板大量釋放炎性物質(zhì)以及縮血管物質(zhì)，從而達到減少或者預防PCI術(shù)中微血栓脫落的目的[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后慢血流或者無復流率顯著低于對照組，ST段回落率顯著高于對照組，表明血栓抽吸能夠更好地減少或者預防AMI患者PCI術(shù)后慢血流或者無復流率，在這方面較替羅非班更具優(yōu)勢，這一結(jié)論與相關(guān)研究相符合[14-15]。分析其原因為：采取血栓抽吸治療操作時間短，能夠盡快將粥樣斑塊以及血栓抽吸，快速改善患者的前向血流；而替羅非班治療后藥物在局部形成的濃度不高，無法短時間內(nèi)充分發(fā)揮其有效的抗血小板作用。研究結(jié)果還顯示，治療后研究組CK-MB、cTnI水平均顯著低于對照組，表明血栓抽吸可以較替羅非班更好地減輕AMI患者的心肌損傷，這是因為在PCI術(shù)治療前予以血栓抽吸后，能夠有效清除掉機體內(nèi)的血栓，充分改善了患者的心肌再灌注情況。此外，本研究還顯示，治療后2組LVEF均較治療前顯著升高，可見血栓抽吸與替羅非班均可以改善AMI伴H型高血壓患者PCI術(shù)后的心功能，這是因為兩者均可以有效降低血栓的負荷，從而實現(xiàn)調(diào)節(jié)心功能的目的。經(jīng)半年隨訪后，研究組患者的心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，說明血栓抽吸治療較替羅非班可以明顯減少PCI術(shù)后半年內(nèi)心血管事件，安全性較替羅非班更高。

綜上所述，采取血栓抽吸輔助治療能顯著改善AMI伴H型高血壓患者PCI術(shù)后心功能，減輕心肌損傷，促進有效的心肌再灌注，降低心血管事件發(fā)生率，安全性高，能夠作為臨床治療中的首選輔助方案加以推廣應用。

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