中國赴剛果(金)維和二級(jí)醫(yī)院藥品管理

李文斌，趙晟楠，孫延榮，周 燕，劉延彤*

(1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，全軍高原環(huán)境損傷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,蘭州 730050;2.解放軍68062部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，西寧810018)

中國自2003年4月開始向剛果(金)派遣維和部隊(duì)，包括工兵分隊(duì)和醫(yī)療分隊(duì)，醫(yī)療分隊(duì)部署在剛果(金)東部的南基伍省布卡武市，承擔(dān)著南基伍旅6 600名國際維和人員及聯(lián)合國民事人員的醫(yī)療保障任務(wù)，同時(shí)對(duì)駐地居民進(jìn)行人道主義醫(yī)療救助。承擔(dān)的任務(wù)重，其中藥品的供應(yīng)對(duì)于順利完成醫(yī)療保障任務(wù)具有重要作用。筆者作為第20批赴剛維和醫(yī)療分隊(duì)藥師，在維和藥品的供應(yīng)方面積累一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)任務(wù)區(qū)藥品的保障作一簡要總結(jié)，供我軍維和醫(yī)療分隊(duì)部署、輪換時(shí)藥材籌措、管理參考。

1 任務(wù)區(qū)形勢(shì)變化

1.1自身安全威脅增加2015年習(xí)近平主席在聯(lián)合國維和峰會(huì)承諾中國將加入聯(lián)合國維和待命機(jī)制，建立8 000人的維和待命部隊(duì)，使其中的部分部隊(duì)達(dá)到60天快速部署等級(jí),預(yù)示著中國將越來越多地參與到國際維和中，隨著聯(lián)合國維和行動(dòng)的深入和多樣化，任務(wù)區(qū)面臨的安全威脅也越來越多，除自然災(zāi)害、疾病和武裝沖突外，目前越來越嚴(yán)峻的是恐怖主義的威脅。2016年，中國駐馬里維和部隊(duì)遭到基地分子汽車炸彈襲擊、駐南蘇丹維和部隊(duì)遭受箭彈襲擊，共造成三名我維和士兵不幸遇難。駐剛維和部隊(duì)最近的一次被襲擊是2016年11月在東部北基伍省戈馬市發(fā)生一起爆炸襲擊，造成一名剛果(金)女童死亡，聯(lián)合國剛果(金)穩(wěn)定特派團(tuán)32名維和人員和兩名當(dāng)?shù)仄矫袷軅?，其?名維和人員傷勢(shì)嚴(yán)重；另外由于剛果(金)總統(tǒng)選舉時(shí)間遲遲未定，任務(wù)區(qū)爆發(fā)沖突可能性增加，營區(qū)安全威脅上升，這就要求隨時(shí)需要對(duì)于止血、采血、輸血有充分的準(zhǔn)備，對(duì)于外傷、急救藥品有充分的準(zhǔn)備。

1.2人道主義救助任務(wù)增加中國在剛果(金)參與國際維和任務(wù)14年以來，維和行動(dòng)的職能已由傳統(tǒng)職能向監(jiān)督選舉、全民公決、保護(hù)和人道主義援助，以及幫助掃雷和難民重返家園等多層面職能的轉(zhuǎn)變，特別是在人道主義救助方面的轉(zhuǎn)變就對(duì)醫(yī)療隊(duì)提出新的要求，剛果(金)長期局勢(shì)動(dòng)蕩，不斷升級(jí)的暴力沖突導(dǎo)致至少一百四十萬人流離失所，且多數(shù)為婦女兒童，瘧疾、霍亂、艾滋病、秋夜蛾疫情、黃熱病、麻風(fēng)、肺結(jié)核、傷寒、血吸蟲病等傳染病十分突出；婦女長期得不到保護(hù)，健康條件極其惡劣，艾滋病、婦科疾病、早產(chǎn)、流產(chǎn)等嚴(yán)重威脅婦女健康，五歲以下兒童中約有43%(超過700萬)患有慢性營養(yǎng)不良，在上述傳染病高發(fā)的情況下，對(duì)于常規(guī)疫苗(乙肝疫苗、麻風(fēng)疫苗、麻疹疫苗、百白破疫苗、乙腦疫苗等)接種需求迫切，導(dǎo)致任務(wù)區(qū)對(duì)于婦女、兒童群體的用藥需求凸顯，而醫(yī)療隊(duì)以往很少攜帶這方面的藥品。

1.3維和任務(wù)期延長中國維和部隊(duì)在2015年前，任務(wù)期在無特殊情況下均實(shí)行8個(gè)月一輪換，而駐剛部隊(duì)從2015年9月第19批開始任務(wù)期延長至一年，任務(wù)期的延長對(duì)于藥品的準(zhǔn)備也提出新的要求，不單純是簡單地增加數(shù)量的問題，任務(wù)期延長，隊(duì)員疾病譜也會(huì)發(fā)生變化，藥品的種類也需要增加。其次是對(duì)于藥品的有效期也需要重點(diǎn)考慮，因?yàn)楹芏嗨幤返挠行跒閮赡?，藥品在購進(jìn)時(shí)最早也會(huì)是在生產(chǎn)后的3個(gè)月左右，而維和藥品一般提前1～2個(gè)月準(zhǔn)備，還要在任務(wù)期結(jié)束時(shí)有3～4個(gè)月的有效期，保證下一批海運(yùn)物資到達(dá)前藥品不過期，前后加起來就接近兩年，因此在藥品采購時(shí)對(duì)藥品的有效期是需要重點(diǎn)考慮的一個(gè)問題。

2 藥品的籌措

我維和醫(yī)療隊(duì)藥品的籌措，基本是以上一批次分隊(duì)提供的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)稍作修改后進(jìn)行準(zhǔn)備。但是到達(dá)任務(wù)區(qū)以后，往往會(huì)暴露出兩個(gè)突出的問題[1-3]：第一是過期藥品的數(shù)量龐大，清理和銷毀困難，造成巨大浪費(fèi)；第二是前后兩批次醫(yī)師的用藥習(xí)慣不同，輪換批次醫(yī)師不習(xí)慣選用前一批次準(zhǔn)備的藥品，導(dǎo)致到達(dá)任務(wù)區(qū)后，需要較長時(shí)間來適應(yīng)，影響工作質(zhì)量。為解決上述問題，做好藥品的籌備，主要從以下幾個(gè)方面著手。

2.1正確預(yù)估任務(wù)區(qū)醫(yī)療形勢(shì)

2.1.1 明確自身承擔(dān)的任務(wù) 首先對(duì)任務(wù)區(qū)安全形勢(shì)和醫(yī)療任務(wù)不能預(yù)估過重[4]，認(rèn)真學(xué)習(xí)《諒解備忘錄》和《COE 核查手冊(cè)》，充分了解二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)[5]。保證所帶藥品能順利通過核查，同時(shí)適量攜帶藥品數(shù)量，保證順利完成任務(wù)。如預(yù)估任務(wù)過重，就會(huì)導(dǎo)致準(zhǔn)備的藥品品種和數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過任務(wù)需求，不僅增加采購、運(yùn)輸和儲(chǔ)存負(fù)擔(dān)，而且造成浪費(fèi)，醫(yī)療隊(duì)共攜帶藥品14大類(包含有：抗微生物藥物、消化系統(tǒng)藥物、循環(huán)系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、泌尿系統(tǒng)用藥、五官科用藥、電解質(zhì)類藥物、皮膚科用藥、神經(jīng)系統(tǒng)及精神障礙用藥、血液系統(tǒng)藥物、生殖系統(tǒng)用藥、麻醉用藥、抗寄生蟲藥物、解毒劑等)486種，共計(jì)金額60余萬元。

2.1.2 了解任務(wù)區(qū)疾病譜 任務(wù)區(qū)患者的收治情況是藥品準(zhǔn)備的主要依據(jù)，剛果(金)任務(wù)區(qū)是瘧疾的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病人數(shù)較多，病情兇險(xiǎn)，也是各分隊(duì)非常重視的一類疾病[6-8]?？汞懰幈仨毘渥銛y帶，更重要的是要考慮瘧疾的不同分型，精心準(zhǔn)備。很多抗瘧藥國內(nèi)往往采購困難要提前準(zhǔn)備，不能而忽略任何一類抗瘧藥，特別是奎寧、氯喹等搶救性藥品。任務(wù)區(qū)位于非洲的中部地區(qū)，靠近赤道，紫外線強(qiáng)，同時(shí)任務(wù)區(qū)毗鄰基伍湖，濕度高，皮膚過敏、日光性皮炎、濕疹等各類皮膚疾病高發(fā)，因此需要加大皮膚科藥物的準(zhǔn)備量。任務(wù)區(qū)部隊(duì)訓(xùn)練任務(wù)重，運(yùn)動(dòng)傷十分普遍，外國友軍對(duì)中國分隊(duì)外用貼膏十分青睞，因此外用貼膏、紅花油等藥品需要充分?jǐn)y帶。其余較為多發(fā)的是感冒發(fā)熱、呼吸道疾病、耳鼻喉、眼科疾病；需要特別注意的是我分隊(duì)承擔(dān)有牙科疾病診療任務(wù)，各分隊(duì)對(duì)于牙科疾病十分重視，因此對(duì)于漱口液、牙髓炎及口腔局麻藥物需求量較大[9](圖1)。

圖1 中國駐剛果(金)維和二級(jí)醫(yī)院2016年9月—2017年6月來門診患者收治情況統(tǒng)計(jì)

2.2加強(qiáng)溝通收集各批次藥品消耗情況醫(yī)療分隊(duì)的定期輪換溝通是做好藥品籌備的重要保障，藥品準(zhǔn)備過多導(dǎo)致的浪費(fèi)在很大程度上是各維和醫(yī)療分隊(duì)主動(dòng)溝通不夠[10-11]。前一批隊(duì)員任務(wù)期結(jié)束大都立即返回，后一批隊(duì)員對(duì)任務(wù)區(qū)情況沒有直接了解機(jī)會(huì)，雙方溝通不夠細(xì)致。前一批隊(duì)員長期在外，隊(duì)員的心態(tài)等各方面發(fā)生較大的變化，如果接替的醫(yī)療隊(duì)員不虛心學(xué)習(xí)和請(qǐng)教，雖然按照正常程序做好交接，但是可能會(huì)對(duì)很多寶貴經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)有所保留。前一批隊(duì)員也要調(diào)整心態(tài)，本著對(duì)國家和下一批醫(yī)療隊(duì)負(fù)責(zé)的態(tài)度，耐心解釋和回答接替隊(duì)員的問題，團(tuán)結(jié)協(xié)作做好交接。其次，醫(yī)療隊(duì)要從多方面著手收集信息，醫(yī)療隊(duì)的上級(jí)單位有每批次藥品的采購情況，以及任務(wù)區(qū)每個(gè)月和每個(gè)季度的醫(yī)療情況和維和總結(jié)，其中就包含有患者的收治情況和藥品的消耗情況，因此，在準(zhǔn)備籌措藥品前，可向軍區(qū)維和部門索取以前各批次的工作總結(jié)和醫(yī)療數(shù)據(jù)。

2.3征詢醫(yī)師意見按醫(yī)師用藥習(xí)慣備藥為了避免浪費(fèi)和方便醫(yī)療工作，征詢醫(yī)師意見，按醫(yī)師用藥習(xí)慣備藥尤為重要。醫(yī)療分隊(duì)到達(dá)任務(wù)區(qū)后為了方便，都會(huì)盡可能地使用自己攜帶的藥品，在輪換交接后，醫(yī)師保留在國內(nèi)自身醫(yī)院的用藥習(xí)慣，較少使用前一批分隊(duì)的庫存藥品，造成藥品的浪費(fèi)，同時(shí)很多醫(yī)師并不清楚藥房的藥品目錄，也給醫(yī)療帶來不便。因此在抽組后，將上一批醫(yī)療隊(duì)提供的數(shù)據(jù)組織各專科醫(yī)師集體進(jìn)行一到兩次討論，征詢醫(yī)師意見，盡量將醫(yī)師用藥習(xí)慣和任務(wù)要求相匹配，醫(yī)師也清楚自己?？茢y帶的藥品，為輪換后的工作帶來便利。

2.4做好傳染病和重大突發(fā)事件的藥品儲(chǔ)備非洲醫(yī)療條件比較落后，瘧疾、霍亂、黃熱病、埃博拉等疫情形勢(shì)比較嚴(yán)峻；同時(shí)任務(wù)區(qū)安全形勢(shì)不容樂觀，隨時(shí)有批量傷員收治的可能；我二級(jí)醫(yī)院一年來完成巴基斯坦分隊(duì)燒傷、烏拉圭墜機(jī)等30余名批量傷員的救治，因此要做好傳染病和重大突發(fā)事件的藥品儲(chǔ)備，如外傷、止血、骨科、燒傷等藥品的儲(chǔ)備[12]。

3 藥品的運(yùn)輸

藥品運(yùn)輸目前有隨機(jī)空運(yùn)和海運(yùn)兩種方式。出發(fā)前要對(duì)上一批提供的藥品效期仔細(xì)核對(duì)，對(duì)于臨近效期3個(gè)月的藥品和冷鏈藥品，要適量隨機(jī)空運(yùn)，因?yàn)楹＿\(yùn)到達(dá)一般需要2～3個(gè)月，建議接替的醫(yī)療隊(duì)在組建開始就著手藥品采購裝箱，盡早(出發(fā)前30～45天)備齊海運(yùn)發(fā)出；任務(wù)區(qū)輪換處于雨季，集裝箱到達(dá)后當(dāng)天必須卸載，卸載后由于無法長時(shí)間室外存放，必須盡快入庫，由于庫房空間有限，因此藥品打包裝箱對(duì)于海運(yùn)物資到達(dá)后的卸載入庫上架非常重要。建議除大輸液外將所有藥品按口服、外用、注射分類，然后準(zhǔn)備相同大小紙箱，紙箱高度略低于藥架層高，長度與裝箱木箱匹配，保證不浪費(fèi)空間且整齊，然后按照藥理作用分類裝入紙箱，每個(gè)紙箱編號(hào)標(biāo)明分類且有詳細(xì)清單，藥品盡量不拆零，不與其他物資混裝在同一個(gè)木箱，海運(yùn)物資到達(dá)卸載后就可直接入庫，且整齊、賬目明晰，避免后期花大量時(shí)間整理上架，且不容易遺失紙箱。

4 藥品的管理

任務(wù)區(qū)每天的藥品消耗量并不大，只要嚴(yán)格遵守藥品管理制度，做好特殊藥品管理，管理較為簡單，前面的醫(yī)療隊(duì)都借助EXCEL等工具建立相對(duì)便捷的藥品數(shù)據(jù)文件，或者設(shè)計(jì)小程序，但信息化程度還是比較落后，給管理造成一定困難。如要對(duì)藥品的有效期進(jìn)行管理，藥師需要將每個(gè)藥品的效期準(zhǔn)確輸入，工作量非常大，同時(shí)無法做到精確的藥品出入庫，醫(yī)師也無從知曉藥品目前的庫存狀況，需要藥師對(duì)藥品統(tǒng)計(jì)后在交班會(huì)上對(duì)藥品庫存情況進(jìn)行通告。筆者長期參加醫(yī)院野外駐訓(xùn)，認(rèn)為野戰(zhàn)醫(yī)療所的做法值得借鑒，利用醫(yī)院“軍字一號(hào)”系統(tǒng)，在藥品出庫時(shí)，建立維和藥品二級(jí)庫，所有藥品發(fā)至二級(jí)庫，將維和藥品的所有相關(guān)數(shù)據(jù)拷貝帶至任務(wù)區(qū)，建立任務(wù)區(qū)局域網(wǎng)，可與醫(yī)師計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)使用，也可獨(dú)立使用，形成完整的藥品信息化系統(tǒng)；獨(dú)立使用時(shí)，對(duì)于近效期的藥品有報(bào)警功能，與醫(yī)師計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)可提供藥品目錄，能夠自動(dòng)完成統(tǒng)計(jì)查詢和生成剩余藥品的詳細(xì)目錄，操作比較簡單，可節(jié)省工作量，具體操作可參考相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]。

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