經口入路至頸靜脈孔區(qū)的顯微外科解剖*

王 涵 王玉海

(1 安徽醫(yī)科大學無錫臨床學院,無錫 214000; 2 解放軍第101醫(yī)院神經外科全軍顱腦損傷救治中心,無錫 214044)

頸靜脈孔是由顳骨巖錐下方和中間部分與枕骨所組成的孔道,頸靜脈球、巖下竇、Ⅸ～Ⅺ神經等結構由此出入顱,周圍又有Ⅻ神經、巖斜下靜脈、咽升動脈腦膜神經支等,各結構間解剖關系復雜,一直為顱底最具挑戰(zhàn)的區(qū)域之一。目前顯微鏡下頸靜脈孔區(qū)入路主要分為前外側的耳前經顳下、耳后經顳和后外側的乙狀竇后、遠外側入路[1]。隨著內鏡和解剖學的發(fā)展,經鼻和經口入路也逐漸用于觀察和處理顱底病變,前者經眾多學者的研究和發(fā)展,已成為臨床上處理頸靜脈孔區(qū)病變較為成熟的入路[2-4],而后者還是一種新興的入路。經口入路至頸靜脈孔區(qū)的相關文獻解剖學資料較少,而了解各結構的解剖關系是利用該入路處理頸靜脈孔區(qū)病變的基礎。故本研究利用顯微鏡模擬經口入路,逐層解剖至頸靜脈孔區(qū),并磨除舌下神經管外口外上方以及頸動脈嵴內側骨質后顯露孔內神經的走行情況,以期為臨床醫(yī)生通過此入路治療頸靜脈孔區(qū)病變提供解剖學基礎。

1 材料和方法

1.1 材料

15例(30側)10%甲醛固定并彩色乳膠灌注成人尸頭濕標本和1例干性顱骨演示標本(均由第二軍醫(yī)大學解剖學教研室提供)、常規(guī)顯微操作器械、手術顯微鏡(Leica)、自制頭架、開口器、高速電動磨鉆(天津希翼),SONY數(shù)碼相機,簡易負壓吸引器,游標卡尺(0.05mm和0.02mm)、角規(guī)等測量工具。

1.2 頸靜脈孔區(qū)顱外暴露

(1) 尸頭取仰臥位,后仰約60°,左偏約40°,固定于頭架,清理口腔內污垢,置入開口器充分暴露口咽。(2) 作腭部切口(圖1A),以距軟硬腭交點下方1.5～2.0cm為起點,向右繞懸雍垂向下切開,至懸雍垂與軟腭交點,水平向右至下牙槽的內側面,向上作弧形切口至第1磨牙內下方,水平向內側止于中線處。將口腔黏膜下層與硬腭分離,離斷腭大血管分支,沿硬腭外側緣向下切開,依次離斷腭帆提肌、咽上縮肌以及上部腭咽肌,暴露外側的翼內肌及其下方的咽旁間隙。向右側翻轉懸雍垂和軟腭,暴露鼻咽部的咽鼓管、圓枕、腭帆提肌、咽上縮肌等結構(圖1B)。(3) 自中線至咽鼓管下緣水平切開,向下離斷腭帆提肌和咽上縮肌,至懸雍垂水平。沿中線向下逐層切開咽后壁,暴露后方頭長肌和寰椎前弓結節(jié)。離斷左側頭長肌,暴露出寰椎橫突、枕髁前緣以及部分下斜坡。向外側清除咽旁間隙內脂肪組織和靜脈叢,依次暴露出咽升動脈分支、頸動脈鞘以及頸內動脈。(4) 離斷咽鼓管水平以下頭長肌,暴露下斜坡,向外側牽拉頸內動脈,沿斜坡外側緣骨質向上分離出巖斜下靜脈,向下分離出咽升動脈腦膜神經支、Ⅻ神經,自下斜坡向后外側分離出Ⅸ～Ⅺ神經、頭前直肌。向內側牽拉頸內動脈,沿頸動脈管外口向后外側清理并顯露頸內靜脈外側巖骨,暴露莖突根部和莖突咽肌。

1.3 頸靜脈孔內結構暴露

移除頸動脈鞘以及靜脈填充物,暴露頸靜脈孔前內側骨性結構。交替使用直徑2.5mm和1.6mm球型磨頭自舌下神經管外口上緣,沿骨壁向前上方磨除骨質,暴露出Ⅸ～Ⅺ神經在孔內走行。

1.4 干顱演示

利用干性顱骨標本演示尸頭標本的解剖角度,以獲取顯微鏡垂直光源下頸靜脈孔最佳暴露和操作視角(圖2A),同時標記出暴露頸靜脈孔內神經結構需磨除其前內側骨質范圍(圖2B)。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 解剖形態(tài)結構

(1) 寰椎前弓結節(jié)位于懸雍垂后方,兩側緊鄰頭長肌。頭長肌沿中線在寰椎橫突和斜坡前方走行,咽升動脈和頸內動脈大致平行于頭長肌,走行于其后外側(圖1C)。(2) 枕髁位于寰椎橫突外上方,枕髁前緣上方為髁上槽,其外側緣構成舌下神經管外口前下方骨壁。根據(jù)枕髁前緣可定位舌下神經管外口位置,是重要解剖標志,其中枕髁前緣至舌下神經管外口前緣距離為(12.47±1.49) mm。(3) Ⅻ神經與咽升動脈腦膜神經支的舌下支共同于舌下神經管出顱,周圍有舌下靜脈叢,這些靜脈叢向上匯入巖斜下靜脈或巖下竇,后共同注入頸內靜脈,Ⅻ神經出顱起始段往往有翻折,向后與Ⅹ、Ⅺ神經共鞘膜走行于頸內動脈后方。(4) Ⅹ、Ⅺ神經出顱后通過纖維結締組織緊密包裹,共同穿過巖斜下靜脈與巖下竇吻合形成的短靜脈由經頸靜脈孔前內側出顱,其上方為頸動脈嵴的內側,后外側緊鄰巖下竇,內側緊鄰舌下神經管外口上緣,向下方與Ⅻ神經共同行走于頭前直肌與頸內動脈之間(圖1D)。(5) Ⅸ神經出顱段上方為頸動脈嵴的內側,其內后方緊鄰巖下竇,下方為由頸內嵴形成的舌咽神經溝,與Ⅹ、Ⅺ神經和巖下竇共同于頸靜脈球前內側出顱,后繞頸內動脈行走至其外側,并靠近莖突根部(圖1E)。頸動脈嵴利于定位Ⅸ神經出顱段,是重要的解剖標志,其中頸動脈嵴內側距舌下神經管外口上緣9.90(7.25～13.05) mm。(6) 巖下竇在孔內常常以分支的形式穿過頸靜脈孔的神經部和靜脈部間的纖維分割,走于Ⅸ和Ⅹ、Ⅺ神經中間,接受巖斜下靜脈及周圍靜脈注入后匯入頸內靜脈(圖1F)。(7) 在孔內,Ⅹ、Ⅺ神經形成的神經束在經過小角度彎折后出孔,走行于Ⅸ神經下方,Ⅹ、Ⅺ神經在孔內黏連緊密,有神經鞘膜包繞,并與巖下竇壁和骨壁通過細小纖維組織相連(圖1G),Ⅹ、Ⅺ神經自頭前直肌水平以下易分離,Ⅺ神經位于Ⅹ神經后方;Ⅸ神經“躺行”于舌咽神經溝內,在溝的深面,即靠近顱底處有一段折行,其孔內走行段較細,靠近出顱處往往有膨大(圖1H),并向后外側方發(fā)出鼓室神經支。

2.2 觀察結果和數(shù)據(jù)分析

頸靜脈孔區(qū)的構造變異明顯,但與性別無關。以最大矢狀徑為衡量頸靜脈孔大小標準,右大于左11例(73.3%),左大于右3例(20%),相似1例(6.7%);雙側同時出現(xiàn)頸靜脈球有7例(46.7%),單側為8例,且全部為右側;頸靜脈孔內同時出現(xiàn)枕突和顳突并形成孔道的有18側(60.0%),其中左、右各9例(50.0%),剩余12側僅有顳突而無枕突,其中左右各6例(50%)。測量結果顯示(表1),舌下神經管外口上緣至頸動脈嵴內側左右兩側差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與頸靜脈孔左右兩側大小不等相關,約2/3標本中右側頸靜脈孔大于左側,這與以往學者得出結論相同。由于頸靜脈孔不規(guī)則,其矢狀徑和橫徑的增加會使舌下神經管外口上緣至頸動脈嵴內側距離發(fā)生變化。所以臨床上針對不同患側進行手術時,應在影像上進行初步測量,術中注意其解剖標志和重要結構間的距離變化。

圖1 經口至頸靜脈孔區(qū)顯微解剖。A：腭部切口；B：鼻咽部切口；C：下斜坡及頸內動脈；D：頸靜脈孔內下方；E：頸靜脈孔前外側；F：頸靜脈孔前內側；G：移除靜脈后頸靜脈孔前內側結構(虛線表示骨質磨除范圍)；H：頸靜脈孔內神經走行。1：咽鼓管；2：圓枕；3：腭帆提??；4：咽上縮??；5：翼內?。?：寰椎橫突；7：枕髁；8：斜坡；9：頭長??；10：頸內動脈；11：頸動脈鞘；12：咽升動脈內聽道支；13：咽升動脈腦膜神經支；14：咽升動脈斜坡支；15：咽升動脈腦膜神經支舌下支；16：咽升動脈腦膜神經支頸靜脈支；17：舌下神經；18：迷走神經；19：舌咽神經；20：舌下靜脈叢；21：巖斜下靜脈；22：頭前直??；23：頸動脈嵴；24：副神經；25：巖骨；26：莖突根部；27：莖突咽??；28：頸靜脈球；29：巖下竇；30：巖斜裂．圖2干顱演示顯微鏡下觀察角度和暴露孔內結構需磨除枕顳部骨質的范圍。A：經口入路下直視頸靜脈孔觀察視角；B：經口入路暴露孔內結構所需磨除其前內側骨質范圍；PCS：巖斜裂；CC：頸動脈管口；HC：舌下神經管；SG：髁上槽；OC：枕髁；JF：頸靜脈孔．Fig1Photographsshowingthemicroanatomyoftransoralapproachtojugularforamen．A：Palatalinci?sion；B：Nasopharyngealincision；C：Inferiorofclivusandinternalcarotidartery；D：inferiomedi?alregionofJF；E：AnterolateralregionofJF；F：Anteromedialregion

表1 經口入路中重要解剖結構間距離Tab1 The distance between the important anatomic structures in transoral approach (n=15, mm)

*P<0.05vsleft

3 討論

3.1 經口入路的進展

國內外許多學者都對頸靜脈孔區(qū)做了大量的解剖研究,且從不同入路的角度詳細闡述了其解剖標志和臨床意義[1,5-9]。經口入路最早被Kanavel[10]用于處理顱頸交界區(qū)腹側硬膜外病變,后因發(fā)現(xiàn)其暴露有限、易增加腦脊液漏以及感染的風險而被棄用,隨后一直僅被用于咽后膿腫的切排。直到Menezes等[11]重新提出經口入路可作為顱頸交界區(qū)腹側減壓的常規(guī)方法,隨后眾多學者對經口入路進行改良,使其安全性和適用性得到了提高。隨著顯微顱底外科的發(fā)展,其觀察和處理病變的范圍在矢狀位上可從蝶鞍區(qū)至第4～5頸椎(C4～C5)[12],在冠狀位上可從中線至頸靜脈孔。近20年來,內鏡的發(fā)展更是給經口入路處理顱底病變方面帶來了巨大的潛力,其中經口入路至頸靜脈孔區(qū)引起了許多學者的興趣。外科手術與解剖學的發(fā)展密切相關,對該入路中解剖結構的掌握程度直接關系到手術成功與否。因此,本研究旨在通過經口入路對頸靜脈孔區(qū)的逐層解剖,希望有助于臨床醫(yī)生熟悉該入路下頸靜脈孔區(qū)解剖。

3.2 本研究中解剖要點

(1) 解剖順序：軟腭→鼻咽部→頭長肌→骨性標志(寰椎前弓結節(jié)→寰椎橫突→枕髁前緣→髁上槽→舌下神經管外口前緣→頸靜脈孔)→磨除頸靜脈孔內前方骨質→硬腦膜→非骨性標志(Ⅸ～Ⅺ神經、巖下竇等)。(2) 口、鼻咽部采用梯形切口暴露從咽鼓管至寰椎橫突區(qū)域,同時調整頭顱后仰和左偏的角度,使得咽鼓管開口與頸動脈管外口的連線垂直于水平面,使頭顱獲得處于仰臥位時顯微鏡下最佳的觀察視角,直觀顯示各層次結構(圖2A)。(3) 咽升動脈起自頸外動脈,同時連接了前后循環(huán),并與頸內動脈以及頸外動脈其他分支形成廣泛吻合[13-14],其分支主要包括前方的咽支與后方的腦膜神經支,分別向咽部黏膜下區(qū)域和顱內外神經、腦膜供血。自頭長肌向頸內動脈后方解剖時應注意保護咽升動脈腦膜神經支向舌下神經管和Ⅹ神經深部分出的舌下支和頸靜脈支。(4) 暴露頸靜脈孔區(qū)后,選擇磨除其前內側小范圍的骨質(圖2B)的原因：首先經口對頸靜脈孔前內側區(qū)域的巖下竇、Ⅸ～Ⅺ腦神經的暴露是其優(yōu)勢所在,而對其后外側的頸靜脈球顯露有限;其次已有學者經口鼻結合入路對舌下神經管外口上緣至中線進行了大范圍的骨質磨除,將腦干腹側面充分暴露[15]。故只對頸靜脈孔前內側周圍小范圍骨質進行磨除,暴露Ⅸ～Ⅺ神經、巖下竇在孔內走行和毗鄰關系。但實際中可根據(jù)需要適當擴大磨除范圍。(5) Ⅹ、Ⅺ神經自頭前直肌水平以上黏連緊密,有神經鞘膜包繞,行走至孔內還與硬腦膜、巖下竇壁相連,應避免強行剝離。(6) Ⅸ神經在頸靜脈孔內走行段較顱外段細,在經口視角下,Ⅸ神經在其溝內近似躺行的“L”,其溝內有硬腦膜和纖維鞘膜填充包繞,與骨壁關系緊密,勿用力牽拉。

3.3 經口入路的特點

經口入路屬前方入路,與其他入路相比,特點如下：(1) 經口入路對頸靜脈孔區(qū)顱外部分暴露良好,尤其是前內側區(qū)域,在磨除舌下神經管外口外上方以及頸動脈嵴內側骨質后,對孔內結構以及顱內靠近中線的腹側面有著理想的術區(qū)暴露;(2) 路徑中沒有重要的神經血管阻擋,無需對周圍結構進行長時間的移位;(3) 利用口腔這一天然生理腔隙,其手術通道明顯短于其他入路;(4) 缺點在于對于頸靜脈球外側方和后顱窩后外側無法顯露。

經口入路可以很好暴露頸靜脈孔顱外段,且更加強調對前內側病變的處理;本研究側重于經口入路到達頸靜脈孔區(qū)顱外段的逐層解剖以及孔內神經血管的暴露情況,旨在完善其解剖學資料。在實際臨床操作中,經口入路至頸靜脈孔區(qū)必須配合內鏡的使用才能達到令人滿意的效果,而內鏡下經口至頸靜脈孔的解剖學研究也是我們下一步的工作。值得一提的是,在采用經口入路治療頸靜脈孔區(qū)病變時,不僅需要對本專業(yè)知識了如指掌,還需要對耳鼻喉科的部分專業(yè)知識熟悉,這也正說明了對于復雜病變,多學科交流合作的重要性。

參 考 文 獻

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