基于TPB模型的醫(yī)學生醫(yī)德影響因素分析

潘秋予

（川北醫(yī)學院，四川 南充 637100）

醫(yī)德教育是改善醫(yī)患關(guān)系的有效措施，也是醫(yī)學院教育的重要組成部分，有利于解決現(xiàn)實醫(yī)德問題。本研究通過問卷調(diào)查醫(yī)學生醫(yī)德現(xiàn)狀，分析其影響因素，為醫(yī)學生醫(yī)德培養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

2017年3月對川北醫(yī)學院在校本科生進行分層整群抽樣調(diào)查，涉及臨床醫(yī)學、醫(yī)學影像技術(shù)、護理學、預(yù)防醫(yī)學4個專業(yè)。

1.2 方法

自制問卷，通過查閱文獻及相關(guān)研究確定問卷題項，并采取德爾菲法修改，在預(yù)調(diào)查后對題項的設(shè)置和語言表達進行完善，確定最終問卷。

2 結(jié)果

2.1 信度和效度檢驗

本問卷Cronbach，s α系數(shù)為0.847，具有較好的信度。對25個題項進行主成分分析，KMO測量系數(shù)為0.727，Bartlett球度檢驗卡方值顯著性系數(shù)P=0.000，主成分分析法提取3個公因子，可解釋總方差變異的61.766%。檢驗指標均達到了預(yù)設(shè)標準，問卷具有較好的質(zhì)量。

2.2 描述性統(tǒng)計分析

發(fā)放調(diào)查問卷1 030份，回收問卷1 025份，剔除明顯不合格問卷7份，得到1 018份有效問卷，有效率為98.83%。共調(diào)查男生330人（32.42%），女生688人（67.58%）；沒有實習或見習經(jīng)歷的659人（64.73%），有實習或見習經(jīng)歷的 359人（35.27%）；大一298人（29.27%），大二224人（22.00%），大三209人（20.53%），大四156人（15.32%），大五131人（12.88%）；農(nóng)村學生624人（61.30%），城市學生394人（38.70%）；臨床醫(yī)學專業(yè)學生490人（48.13%），醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)學生219人（21.51%），護理學專業(yè)學生212人（20.83%），預(yù)防醫(yī)學專業(yè)學生97人（9.53%）。

2.3 醫(yī)學生醫(yī)德現(xiàn)狀分析

在本次調(diào)查中，醫(yī)學生行為態(tài)度項目得分最高，為（26.18±1.91）分，轉(zhuǎn)換為百分制是87.29分。行為態(tài)度是個體對執(zhí)行某特定行為喜愛程度的評估[1，2]，由此可見大部分醫(yī)學生對行醫(yī)中發(fā)揚高尚醫(yī)德持肯定態(tài)度。得分最低的是知覺行為控制項目，為（20.04±3.73）分，轉(zhuǎn)換為百分制是66.80分。知覺行為控制是個體主觀感覺到的對行為自愿的控制感和能力感[3]，醫(yī)學生考慮到自己追求的醫(yī)德和所處的社會環(huán)境有出入，往往難以控制或難以把握。

2.4 人口統(tǒng)計變量的影響

對醫(yī)學生的性別、民族、戶籍所在地、是否具有實習或見習經(jīng)歷進行獨立樣本t檢驗，對其專業(yè)、年級影響進行單因素方差分析。在行為態(tài)度方面，不同專業(yè)學生得分存在顯著性差異（P＜0.05）；在主觀規(guī)范方面，不同性別、實習或見習經(jīng)歷、年級、生源地、民族、專業(yè)學生得分存在顯著性差異（P＜0.05）；在知覺行為控制方面，不同年級、生源地、民族、專業(yè)學生得分存在顯著性差異（P＜0.05）；在行為意愿方面，不同性別、實習或見習經(jīng)歷、年級、生源地、民族、專業(yè)學生得分存在顯著性差異（P＜0.05）；在行為方面，不同實習或見習經(jīng)歷、生源地和專業(yè)學生得分存在顯著性差異（P＜0.05）。

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型的建立和評價

本研究涉及醫(yī)學生醫(yī)德行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意愿和實際行為5個潛變量，在此基礎(chǔ)上設(shè)計觀察變量25個，研究利用AMOS 22.0軟件繪制結(jié)構(gòu)模型的初始模型路徑圖。模型初始運行所得的擬合指標分別是：χ2或df為3.82，RMSEA 為 0.08，GFI為 0.76，AGFI為 0.79，NFI 為 0.90，NNFI為0.90，CFI為0.91。修正后模型的擬合指標有所改善，χ2或df為 2.95，RMSEA 為 0.08，GFI為 0.90，AGFI為 0.92，NFI為0.92，NNFI為0.91，CFI為0.92。模型非標準化回歸系數(shù)及其顯著性檢驗見表1。醫(yī)德行為態(tài)度對行為意愿路徑P值顯著，主觀規(guī)范對行為意愿路徑P值顯著，知覺行為控制行為意愿路徑P值顯著，行為意愿對實際行為路徑P值顯著，知覺行為控制對行為的路徑P值不顯著。

表1 非標準化回歸系數(shù)及顯著性檢驗摘要表

2.6 行為意愿的中介效應(yīng)分析

自變量x和應(yīng)變量y的關(guān)系，一般由x的變化導(dǎo)致y的變化，即方程y=cx+e。但溫忠麟提出，如果x對y的影響并不是直接作用，而是存在變量m（方程m=ax+e），x首先作用于m，再由m作用于y（方程y=c’x+bm+e），此時就會產(chǎn)生由m帶來的中介效應(yīng)，引入中介變量的好處是m能夠?qū)作用y的原因和機制做出相應(yīng)解釋[4]。

為檢驗醫(yī)學生醫(yī)德行為意愿在其醫(yī)德行為態(tài)度和醫(yī)德實際行為之間關(guān)系的中介效應(yīng)，本研究考慮的是醫(yī)學生行為意愿可能是中介變量，醫(yī)德行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制為自變量，分別設(shè)為x1、x2、x3，行為意愿為中介變量m，實際行為設(shè)定為因變量y。以行為意愿為中介變量m在其行為態(tài)度x1和實際行為y之間中介效應(yīng)檢驗為例，根據(jù)soble檢驗首先對x1、m、y進行去中心化處理，在SPSS軟件中利用專門開發(fā)用于檢驗中介效應(yīng)的spssmaro腳本，運行后得到結(jié)果如表2、3所示。

表2 描述性統(tǒng)計量和Pearson相關(guān)系數(shù)

表3 直接效應(yīng)和總效應(yīng)

c是方程 y=cx1+e的回歸系數(shù)，c為 0.073 9；a為方程m=ax1+e回歸系數(shù)，其值為0.143 8；b和c為方程y=c’x1+bm+e回歸系數(shù)，b 值為 0.049 2，c’值為 0.018 5，其 Sig.值顯著，c 到c’明顯變小，說明中介變量m（行為意愿）在自變量（行為態(tài)度）和因變量（實際行為）之間存在部分中介效應(yīng)。中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為effectm=ab或c=9.57。

醫(yī)學生醫(yī)德行為意愿在主觀規(guī)范、知覺行為控制與實際行為間關(guān)系的中介效應(yīng)分析都與上述檢驗類似，在此不再贅述。結(jié)果顯示，中介變量（行為意愿）在自變量（行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制）和因變量（實際行為）之間存在部分中介效應(yīng)。

3 討論

以往對于醫(yī)學生醫(yī)德主要結(jié)合思想政治教育[5～7]或通過自制量表進行研究[8，9]，缺乏利用理論框架整合性的研究。本文運用TPB整合研究醫(yī)學生醫(yī)德影響因素，具有一定創(chuàng)新性。

醫(yī)學生醫(yī)德行為態(tài)度對其行為意愿有顯著正向影響，并通過行為意愿中介作用正向影響行為。醫(yī)學生作為未來衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者，他們在自我實現(xiàn)和社會認同等方面的訴求影響行醫(yī)過程中發(fā)揚醫(yī)德的行為意愿，從而影響其醫(yī)德行為。

醫(yī)學生醫(yī)德主觀規(guī)范對行為意愿有顯著正向影響，并通過行為意愿中介作用正向影響行為，老師、同學和其他重要的人都對醫(yī)學生醫(yī)德形成有正向影響作用，可以考慮開展“優(yōu)秀臨床技能醫(yī)學生評選”等活動，樹立模范和榜樣，對醫(yī)學生醫(yī)德行為進行引導(dǎo)。

醫(yī)學生醫(yī)德知覺行為控制對行為意愿有顯著的正向影響，并通過行為意愿的中介作用正向影響行為。學校應(yīng)該對醫(yī)學生實施分類管理，對有實習或見習經(jīng)歷的醫(yī)學生，通過舉行臨床技能大賽等豐富多彩、寓教于樂的活動，對其技能給予認可；對于沒有實習或見習經(jīng)歷的學生，讓其常常感受到醫(yī)生對病人有幫助、醫(yī)療服務(wù)對病人有益等，得到正向反饋。同時，醫(yī)學生會遇到各種難以解決的醫(yī)德問題，尤其是與自身利益相關(guān)的問題，需要學校、衛(wèi)生部門積極解決，為醫(yī)學生醫(yī)德培養(yǎng)提供便利和支持，增強其自信心，提升知覺行為控制力，進而產(chǎn)生積極的醫(yī)德行為。

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