會診制度在壓瘡護理同質(zhì)化管理中的應用

呂秀平，任 艷，王肖萍

（山西省呂梁市人民醫(yī)院，山西 呂梁 033000）

對照山西省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則，護理敏感質(zhì)量指標中的壓瘡管理要求，將院內(nèi)壓瘡發(fā)生率作為評價醫(yī)院護理質(zhì)量的重要指標之一[1-2]。據(jù)相關報道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為3.1%～14.1%[3]，如何預防和控制壓瘡管理一直是護理工作者思考的問題。

壓瘡發(fā)生率是評價醫(yī)院護理質(zhì)量的重要指標之一[3]，而評估正確率和措施執(zhí)行率是對高危壓瘡患者實施護理的前提和保證。應用諾頓評估量表對住院患者實施壓瘡風險篩查[4]、評估、上報、會診、動態(tài)監(jiān)控，對疑難高危壓瘡與院前帶入Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡患者實施了院內(nèi)會診制度，由科室壓瘡聯(lián)絡員提出會診申請，壓瘡管理小組組織會診、傷口治療師指導、全程跟蹤，比較會診制度應用前后患者院前壓瘡治愈率、高危壓瘡評估正確率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及聯(lián)絡員能力成長在實施會診制度后的效果，現(xiàn)運行效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月入住的高危壓瘡、院前壓瘡患者343例及24名壓瘡聯(lián)絡員作為研究對象。患者納入標準：①上報高危壓瘡患者；②上報院前壓瘡的患者；③知情同意且愿意參與本研究的患者。聯(lián)絡員納入標準：大專以上學歷，工作8年以上并自愿參加院內(nèi)壓瘡?？浦R培訓取得合格證，同意參與壓瘡管理及本研究的護士。壓瘡康復標準[7]治愈，壓瘡完全愈合；好轉(zhuǎn)，滲液減少或結痂，壓瘡范圍縮小。病例選擇：①實施前（2016年）共411例，其中高危壓瘡308例，男215例，女93例，平均年齡（70.3±2.5）歲；院前壓瘡103例，男75例，女28例，平均年齡（51.4±2.3）歲。采用傳統(tǒng)防治壓瘡的方法；②實施后（2017年）534例；其中高危壓瘡378例，男225例，女153例，平均年齡（66.5±1.7）歲；院前壓瘡156例，男92例，女64例，平均年齡（56.1±2.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

根據(jù)三級綜合醫(yī)院護理質(zhì)量管理指導中護理會診制度[5]；壓瘡診斷標準依據(jù)美國壓瘡專家咨詢組（National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP）2007年更新的壓瘡定義和分期[6-12]；Braden壓瘡危險因素評估量表[4]展開工作。

1.2.1 應用壓瘡會診制度后的管理模式

壓瘡管理組全程監(jiān)控，實施床邊提問高危壓瘡分值及壓瘡分期，現(xiàn)場講評；專人管理。管理小組由科室壓瘡聯(lián)絡員、病區(qū)護士長、壓瘡傷口治療師、壓瘡業(yè)務指導小組、壓瘡管理小組組成，擬定一名小組長。護士長審核后上報，科室護士長兼管。

1.2.2 上報流程及內(nèi)容選擇

對科內(nèi)不能解決的疑難、危重、大手術后、多部位以及Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的患者，如截癱患者竇道、瘺管，有痂皮覆蓋的壓瘡以及多臟器損傷危重患者；難免壓瘡需確認的患者，上報壓瘡管理小組和電子系統(tǒng)。由科室壓瘡聯(lián)絡員提出會診申請，壓瘡管理小組組織會診。

1.2.3 參加會診人員及時間

內(nèi)外科病例分別由內(nèi)外科的壓瘡骨干聯(lián)絡員、傷口治療師、壓瘡管理小組成員、需會診科室的護士長參加。緊急會診不超過15 min，常規(guī)會診24 h內(nèi)完成。

1.2.4 會診實施

（1）科室護士長主持。責任護士匯報病情及壓瘡情況并提出問題，參加會診人員展開討論，共同提出解決方案。（2）書寫會診建議。會診建議應包括：①簡述患者的基本情況，找出的壓瘡發(fā)生高危因素。②詳細描述?？撇轶w的陽性結果，提出目前存在護理問題。③指出該科室處理不妥之處如高危壓瘡患者體位、翻身用具、防護措施的實施；壓瘡患者傷口清洗、引流情況、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者痂皮覆蓋是否祛除，使用敷料種類及滲液管理等。④提出正確的處理意見。會診記錄提出時應注意：回避患者及家屬，以免引起不必要的糾紛。（3）會診后實施。會診建議需一周內(nèi)改進。由病區(qū)護士長、壓瘡聯(lián)絡員共同監(jiān)控本科室護理措施落實情況。壓瘡管理組不定期下巡下視，對壓瘡護理措施落實過程中與患者意愿不一致、難以實施的護理措施，重新組織會診，由傷口治療師負責調(diào)整護理及治療方案，提出新的護理建議。壓瘡管理組全程跟蹤。

1.2.5 壓瘡管理小組全程跟蹤監(jiān)控

科室護士長是護理措施落實的組織者和實施者[13]，壓瘡管理小組全程跟蹤監(jiān)控。嚴格執(zhí)行四看五查一巡視制度，重點查看新入院高危壓瘡、院前壓瘡患者初步處理及皮膚壓瘡風險評估是否正確；危重、癱瘓、大小便失禁患者按時翻身、床單位、衣被有無潮濕，有無新發(fā)皮膚損傷及潛在壓瘡風險；手術時間估計＞2 h的手術患者的應對措施；大手術后患者創(chuàng)口敷料、減壓措施及各項處置是否及時、妥善、齊全；根據(jù)患者實際情況對治療方法護理措施及時修正、動態(tài)觀察并協(xié)助解決。

1.3 質(zhì)量講評

壓瘡管理小組對每次床邊提問高危壓瘡分值及壓瘡分期結果，現(xiàn)場講評。每季度質(zhì)控內(nèi)容存在問題及壓瘡轉(zhuǎn)歸及治療過程總結反饋。對院內(nèi)壓瘡進行原因分析并制定整改措施，在全院護士會議做警示分享。對壓瘡聯(lián)絡員科內(nèi)質(zhì)控內(nèi)容進行組內(nèi)分享，互相借鑒。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果（見表1、表2）

表1 實施前后患者高危壓瘡評估正確率、院前壓瘡治愈率比較[n（%）]

表2 實施前后聯(lián)絡員能力成長、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

3.1 實施全院壓瘡護理同質(zhì)化管理，培養(yǎng)專科護士

采取TTT培訓模式使壓瘡聯(lián)絡員在科內(nèi)再培訓[7]，發(fā)揮壓瘡聯(lián)絡護士的專業(yè)價值是合理利用人力資源的有效途徑。丁舒[8]認為臨床護理督導是護理專業(yè)發(fā)展中必不可少的一部分，是培養(yǎng)?？谱o士體現(xiàn)專業(yè)價值的方向。本研究通過之前的理論培訓考核篩選，利用壓瘡會診帶領聯(lián)絡員床邊實操，確保每位成員都能掌握正確的、一致的、標準的壓瘡護理方法，使每位有壓瘡風險的患者都能從入院開始，得到相同質(zhì)量的護理服務[9]。使壓瘡護理同質(zhì)化落到實處，科內(nèi)再培訓已初見成效，壓瘡聯(lián)絡員、科室護士長均對這種模式滿意，為我院持續(xù)壓瘡單項質(zhì)量控制追蹤奠定了良好的基礎。

3.2 壓瘡會診制度的實施，提高院前壓瘡治愈率

通過實施壓瘡護理會診制度，Ⅰ期Ⅱ期患者壓瘡部位治愈率顯著提高，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡好轉(zhuǎn)率達58%，這正是我們繼續(xù)努力的方向。減少壓瘡發(fā)生率是全方位的，不是通過一組人或孤立的活動就能完成的[10]。需要包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、物理治療師、患者和家屬、所有工作人員和其管理團隊等協(xié)作完成，宋瑰琦[5]認為建立壓瘡會診制度和會診流程等壓瘡護理管理體系的構建是全面實施壓瘡管理工作的基礎，筆者認為早期識別壓瘡危險因素，根據(jù)壓瘡危險因素評分結果，將危險度分成高危、中危和低危等不同等級，積極采取相應的預防措施才是護理的核心思想。對于疑難復雜病例應因人而異，分析判斷。本研究患者均屬于醫(yī)院獲得性壓瘡即院內(nèi)壓瘡[2]，表2顯示，3例患者入院時已有局部組織不可逆損傷，2例為護理不當，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0.024%降為0.005%，與王泠研究一致，壓瘡是可以預防的[11]。

3.3 壓瘡聯(lián)絡員評估正確率提高

通過護理會診，壓瘡聯(lián)絡員主動參加科內(nèi)月查檢季度院質(zhì)控活動，積極性提高，自我價值得到體現(xiàn)，各科室之間聯(lián)絡員，互相取長補短，資源共享[13]。本組病例通過不斷的健康教育、壓瘡聯(lián)絡員精心護理、護士長監(jiān)控、壓瘡管理小組督導、護理會診指導，層層把關，確保壓瘡護理措施的實施。結果高危壓瘡評估正確率由74%提高到81.74%。壓瘡聯(lián)絡員床頭評估及壓瘡分期判斷能力逐漸成長，由74%提高到81.74%，有效避免了因護士個人標準掌握差距引起的患者在轉(zhuǎn)科時確認，節(jié)約了時間成本。

總之，壓瘡高危因素評估正確和措施執(zhí)行是有效控制院內(nèi)壓瘡的前提和保證。應用會診制度管理推動了聯(lián)絡員床邊現(xiàn)場評分、壓瘡分期及存在問題講評，發(fā)揮了各級壓瘡管理人員的潛能，使壓瘡管理同質(zhì)化規(guī)范化，使護理質(zhì)量穩(wěn)步提高。

參考文獻

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