提高重癥手足口病留置針穿刺成功率的方法

張兆芳，李淑美，韓月皎，李安英

（濟(jì)南市兒童醫(yī)院感染性疾病科，山東 濟(jì)南 250022）

手足口病是由一組腸道病毒感染引起的傳染病。我國(guó)將手足口病列為丙類傳染病，但按照甲類傳染病管理[1]。在手足口病治療過(guò)程中，靜脈輸液是臨床治療的主要手段之一[2]。由于重癥病例早期臨床表現(xiàn)不典型，首診時(shí)容易忽略，而病情進(jìn)展兇猛，一旦出現(xiàn)肺水腫、肺出血等呼吸、循環(huán)并發(fā)癥，患兒可短時(shí)間內(nèi)死亡，給治療、護(hù)理帶來(lái)極大困難。重癥手足口患兒由于高熱、循環(huán)差等特點(diǎn)，外周血管顯露不清，難以處摸，給留置針穿刺帶來(lái)困難。0～2歲的患兒靜脈輸液時(shí)，須經(jīng)頭皮靜脈穿刺，由于有的患兒肥胖、膚色黑、脫水等原因，看不清顯露表淺的頭皮靜脈，留置針靜脈穿刺極為困難。本文選取我院的258例重癥手足口患兒作為研究對(duì)象，2014年同期242例患兒作為對(duì)照組，通過(guò)對(duì)護(hù)士穿刺技巧進(jìn)行培訓(xùn)、掌握藥物對(duì)血管的影響、對(duì)局部血管進(jìn)行熱敷等方法提高此類患兒的留置針一次穿刺成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月～10月濟(jì)南市兒童醫(yī)院收治的重癥手足口病患兒258例作為研究對(duì)象，并選取2014年同期患兒242例作為對(duì)照組。主要診斷指標(biāo)：①出現(xiàn)嘔吐、精神差、易驚、肢體無(wú)力或震顫、抖動(dòng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，意識(shí)障礙嚴(yán)重或進(jìn)行性加?。虎谀┥已h(huán)不良嚴(yán)重者（如毛細(xì)血管再充盈時(shí)間顯著延長(zhǎng)、大理石紋）；③心率明顯增快、高血壓、低血壓；④出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難，節(jié)律不規(guī)整，X線胸片提示肺部改變；⑤年齡＜5歲。次要指標(biāo)：①持續(xù)高熱；②血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高或中性粒細(xì)胞比例升高、或WBC明顯減低；③血糖明顯升高。符合主要指標(biāo)1項(xiàng)以上和次要指標(biāo)1項(xiàng)以上為重癥病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選住院患兒均符合《手足口病診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②有自主行為能力；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所選住院患兒不符合《手足口病診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②無(wú)自主行為能力；③不配合本研究。其中，對(duì)照組女118例，男124例，年齡6個(gè)月～3歲，平均（15.35±8.79）個(gè)月，體溫38℃～41℃，平均（38.51±0.42）℃。實(shí)驗(yàn)組女123例，男145例，年齡2個(gè)月～3歲，平均（14.76±8.82）個(gè)月，體溫38℃～41℃，平均（38.48±0.37）℃。兩組患兒一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

①一般資料：包括調(diào)查對(duì)象的年齡、性別等。②住院患兒及家長(zhǎng)滿意度量，該表量表由20個(gè)條目組成，采用Likert7點(diǎn)評(píng)分制，標(biāo)度為“很滿意”、“滿意”、“較滿意”、“一般”、“較不滿意”、“不滿意”、“很不滿意”，相應(yīng)的分值從7～1分。量表總得分即為全部條目得分總和，得分越高，滿意度水平越高。該量表Cronbach’s系數(shù)為0.96，具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

1.2.2 方法

調(diào)查前取得護(hù)理部及科室主任的同意，說(shuō)明研究目的和意義，取得配合。

1.2.2.1 對(duì)護(hù)士穿刺技巧進(jìn)行培訓(xùn)

目前，護(hù)理隊(duì)伍中低年資護(hù)士所占比例較大，《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》強(qiáng)調(diào)優(yōu)化護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，對(duì)進(jìn)一步提高護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求[4]。目前我院對(duì)護(hù)士進(jìn)行N0～N4層級(jí)分級(jí)。護(hù)士層級(jí)管理是設(shè)立不同層級(jí)的護(hù)理崗位,給予不同的工作、不同的權(quán)限與待遇,執(zhí)行不同的工作任務(wù)與崗位職責(zé),以滿足不同患者、不同病情的需求[5]。我院主要是N2級(jí)（5～10年）護(hù)士承擔(dān)臨床危重患兒的搶救及護(hù)理工作。該層級(jí)護(hù)士具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，留置針穿刺技術(shù)熟練，但對(duì)穿刺難度較大的患兒的經(jīng)驗(yàn)缺乏，心理素質(zhì)欠穩(wěn)定，面對(duì)危重患兒的溝通能力不足。對(duì)N2級(jí)護(hù)士在溝通能力、血管評(píng)估能力、心理素質(zhì)、留置針穿刺能力方面進(jìn)行培訓(xùn)，由N3及N4級(jí)護(hù)士擔(dān)任培訓(xùn)，采用現(xiàn)場(chǎng)案例分析，解剖知識(shí)講解，手把手穿刺能力提高的方式進(jìn)行培訓(xùn)。留置針穿刺血管要求，選擇粗直，彈性好，血流豐富的血管[6]。操作方法：取留置針，旋緊肝素帽，連接輸液器頭皮針，排盡空氣，轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，松動(dòng)外套管，松動(dòng)時(shí)避免上下拉動(dòng)，以免損傷導(dǎo)管，使套管在上，針翼在下；取下針尖保護(hù)套，左手固定穿刺部位，右手拇指在上、示指在下，捏住導(dǎo)管座和針翼部分，以30～45°進(jìn)針；見(jiàn)回血后壓低角度，與靜脈平行再進(jìn)2 mm；左手固定穿刺部位不動(dòng)，繼續(xù)繃緊皮膚，右手拇指、示指指腹置于Y型柄處，固定好Y型軟管座，右手中指放在針芯柄處，用中指的力量退出少許針芯（約0.5 cm），拇指和示指持Y型柄將套管全部送入血管內(nèi)；用左手拇指固定留置針Y型軟管座，右手將針芯全部取出，即邊退針芯邊置入導(dǎo)管；最后用敷貼固定，標(biāo)明留置時(shí)間。培訓(xùn)后經(jīng)家長(zhǎng)對(duì)護(hù)士穿刺技術(shù)的滿意度的調(diào)研，留置針耗材的損耗，留置針一次穿刺成功率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)照組采用傳統(tǒng)雙手送管法?；静僮魍瑢?shí)驗(yàn)組，但穿刺見(jiàn)回血后，右手固定針芯柄，左手持Y型柄將導(dǎo)管送入血管內(nèi)，右手退出針芯。

1.2.2.2 掌握藥物對(duì)血管的影響

重癥手足口患兒在搶救治療過(guò)程用藥包括對(duì)血管滲透性強(qiáng)、刺激性大的藥物，如甘露醇、米力農(nóng)，在疾病急性期往往需要雙通道甚至是三通道用藥。血管活性藥物大多對(duì)血管有較強(qiáng)的刺激,如藥物外滲,嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織缺血、壞死,造成不可恢復(fù)性的病理性損傷[7]。由于患兒自控能力差、易動(dòng)，20%甘露醇是一種高滲利尿脫水藥物。快速靜脈注射后使血漿滲透壓增高 , 從而使組織脫水，產(chǎn)生滲透性利尿，其在消除水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生方面起到至關(guān)重要的作用。護(hù)士掌握了重癥手足口患兒應(yīng)用的藥物尤其是對(duì)血管刺激性大的藥物的藥理作用，在穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇粗直有彈性、避開(kāi)關(guān)節(jié)、韌帶、神經(jīng)的血管。提高留置針一次穿刺成功率的同時(shí)，降低藥物對(duì)血管的刺激。

1.2.2.3 對(duì)局部血管進(jìn)行熱敷

實(shí)驗(yàn)組患兒進(jìn)行留置針穿刺前，對(duì)所選部位進(jìn)行局部保暖，頭部血管應(yīng)用水溫40℃左右的熱水袋用熱毛巾進(jìn)行局部熱敷5 min后，進(jìn)行穿刺部位的按摩，待穿刺處血管顯現(xiàn)，以15°～30°角進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后降低約10°角再進(jìn)約0.2 mm后固定針心進(jìn)行送管，妥善固定；四肢血管以應(yīng)用水溫40℃左右的熱水袋進(jìn)行局部熱敷5 min，后進(jìn)行穿刺部位的按摩，在穿刺處上5～6 cm近心端處扎止血帶，45°角進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后降低約10°角再進(jìn)約0.2 mm后固定針心進(jìn)行送管，妥善固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過(guò)對(duì)護(hù)士穿刺技巧進(jìn)行培訓(xùn)、掌握藥物對(duì)血管的影響、對(duì)局部血管進(jìn)行熱敷的方法，進(jìn)行兩組患兒穿刺一次成功率比較：實(shí)驗(yàn)組穿刺一次成功率為94.3%（243/258），對(duì)照組為85.6%（207/242），觀察組穿刺一次成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.3370，P＜0.05）。

表1 采取各項(xiàng)措施前后護(hù)士留置針一次穿刺成功率（%）

3 討 論

重癥手足口病患兒因病情危重、循環(huán)差，給護(hù)士的留置針穿刺增加了難度，提升護(hù)理人員的工作積極性與核心能力，從而提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量與患者的滿意度[8]。我科室為給重癥手足口患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患兒留置針一次穿刺成功率，采取培訓(xùn)護(hù)士穿刺技巧、掌握藥物對(duì)血管的影響、對(duì)局部血管進(jìn)行熱敷的方法，可有效提高重癥手足口患兒留置針一次穿刺成功率。在為此類患兒進(jìn)行留置針穿刺時(shí)還應(yīng)注意一下幾個(gè)問(wèn)題：①重癥手足口患兒病情危重、變化快，在為患兒進(jìn)行留置針穿刺時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化。②此類患兒由于病情需要，在治療中需應(yīng)用甘露醇、米力農(nóng)等藥物，因此類藥物對(duì)血管的刺激，在為此類患兒進(jìn)行留置針穿刺時(shí)，應(yīng)避免選擇關(guān)節(jié)及韌帶處血管。分析認(rèn)為留置針穿刺在近關(guān)節(jié)部位，針柄落在關(guān)節(jié)骨突處，致針柄不能與皮膚完好貼合，使留置針隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，造成靜脈內(nèi)膜損傷，引起局部滲液滲血，折管，脫落等并發(fā)癥，留置針置入時(shí)間也會(huì)相對(duì)縮短。

通過(guò)給重癥手足口患兒提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高患兒留置針一次穿刺成功率，培訓(xùn)護(hù)士穿刺技巧、掌握藥物對(duì)血管的影響、對(duì)局部血管進(jìn)行熱敷等方法，可有效提高重癥手足口患兒留置針一次穿刺成功率。

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