撫觸緩解嬰兒穿刺操作所致疼痛的Meta-分析

唐曉宇，袁雪婷，王 浩，李 涵，胡 芳，牛佳蘭，楊欽博，馬 彬*

（1.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

新生兒出生后不可避免會(huì)接受侵入性操作，其帶來(lái)的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)痛覺過(guò)敏反應(yīng)，產(chǎn)生一系列的影響[1]。撫觸可通過(guò)撫摸嬰兒柔軟的部位緩解疼痛、肌肉痙攣。目前已有多個(gè)臨床研究顯示[2]，撫觸通過(guò)刺激皮膚的觸覺感受器可以降低嬰兒疼痛反應(yīng)、心率的變異度和能量消耗，增強(qiáng)消化能力、血清抗體滴度，從而使住院時(shí)間降低。但也有研究[3]顯示撫觸并不會(huì)有效緩解嬰兒疼痛。因此，本研究全面收集有關(guān)撫觸影響嬰兒侵入性護(hù)理操作所致疼痛的臨床研究證據(jù)，采用Meta-分析的方法嚴(yán)格評(píng)估其臨床療效和安全性，以期對(duì)臨床嬰兒疼痛管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）

1.1.2 研究對(duì)象：接受侵入性護(hù)理操作的嬰兒（小于1周歲的兒童）

1.1.3 干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用撫觸，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：疼痛評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Ovid-Embase、the Cochrane Library、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)（WanFang Date），檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2017年1月，檢索詞包括“Invasive nursing procedure、Massage、侵入性護(hù)理操作、撫觸”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷。按照事先制定的資料提取表格，提取相應(yīng)資料。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane handbook推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[4]，對(duì)納入的RCTs的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法析

采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1），同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共初檢文獻(xiàn)873篇，其中英文229篇包括Embase 66篇、PubMed 87篇、The cochrane library 76篇，中文644篇包括CNKI 258篇、CBM 190篇、VIP 21篇、WanFang 175篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)342篇。閱讀文題和摘要后排除442篇包括動(dòng)物試驗(yàn)、非侵入性護(hù)理操作等。原文篩選后排除68篇包括非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等研究，最終納入文獻(xiàn)21篇RCTs。

2.2 Meta-分析結(jié)果

共10個(gè)研究評(píng)估了穿刺過(guò)程中和穿刺后。Meta-分析顯示：穿刺過(guò)程中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）,穿刺后的NIPS和DAN評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001），見圖1。

圖1 試驗(yàn)組撫觸vs.對(duì)照組常規(guī)護(hù)理疼痛評(píng)分（基于NIPS、PIPP、DAN量表）的森林圖

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，撫觸可有效降低穿刺過(guò)程中所造成的疼痛，但Sunil Jain在2006年所做的臨床研究[5]結(jié)果顯示撫觸并沒(méi)有降低這種疼痛的優(yōu)勢(shì)，這與我們的研究結(jié)果存在差異，一方面可能是由于我們的研究在該亞組下納入研究較少（共5個(gè)研究）所致，另一方面可能是因?yàn)樘弁丛u(píng)分評(píng)估過(guò)程未使用盲法（該亞組下納入的3個(gè)研究是否使用盲法并不清楚），不排除其存在測(cè)量偏倚的可能性，且該亞組下的研究均未報(bào)告操作者資質(zhì)。此外，我們的研究基于NIPS和DAN評(píng)分量表顯示撫觸對(duì)穿刺后的疼痛表現(xiàn)出緩解的優(yōu)勢(shì)，這與Sunil Jain[5]的研究結(jié)論相一致。但基于PIPP評(píng)分量表?yè)嵊|并沒(méi)有明顯緩解穿刺后疼痛的優(yōu)勢(shì)，與其研究結(jié)論有較大差異。

此外，本研究尚存在的一定的局限性：①納入的研究中，撫觸干預(yù)實(shí)施的時(shí)間和方式存在差異，測(cè)量結(jié)局指標(biāo)的時(shí)間也有不同，導(dǎo)致獲得的結(jié)果存在偏倚，可能對(duì)meta-分析的結(jié)果有影響；②不同的納入研究，相同的干預(yù)措施，但侵入性護(hù)理操作類型不同，可能對(duì)本研究的結(jié)論也有影響；③新生兒出生時(shí)不同的Apgar評(píng)分可能影響本研究的結(jié)論；④目前尚無(wú)公認(rèn)的新生兒疼痛評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估穿刺所造成的疼痛時(shí)所用到的疼痛評(píng)分量表差異性較大。

參考文獻(xiàn)

[1]Badr L K,Abdallah B,Kahale L.A Meta-Analysis of Preterm Infant Massage:An Ancient Practice With Contemporary Applications[J].Mcn the American Journal of Maternal Child Nursing,2015,40(6):344.

[2]Abdallah B,Badr L K,Hawwari M.The efficacy of massage on short and long term outcomes in preterm infants[J].Infant Behavior &Development,2013,36(4): 662-669.

[3]Johnston C,Campbellyeo M,Rich B,et al.Therapeutic touch is not therapeutic for procedural pain in very preterm neonates:a randomized trial[J].Clinical Journal of Pain,2013,29(9):824-9.

[4]Higgins,J.,& Green,S.Chapter 8:Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S (editors).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.1 (updated March 2011).The Cochrane Collaboration,2011.

[5]Herrington C J,Chiodo L M. Human touch effectively and safely reduces pain in the newborn intensive care unit[J].Pain Management Nursing Official Journal of the American Society of Pain Management Nurses,2014,15(1):107-15.