托拉塞米和呋塞米治療腦出血后急性腦水腫療效的比較研究

程思

腦出血是神經(jīng)外科常見的疾病，主要是由于患者腦血管病變導致的腦實質內血管發(fā)生破裂，有較高的死亡率和致殘率，發(fā)病后由于占位、血凝塊回縮、流體靜脈壓增高、血腫周圍繼發(fā)性出血等，可并發(fā)腦水腫[1]。腦水腫是急性腦出血最常見的并發(fā)癥之一，也是導致患者死亡的重要原因，一項調查指出，腦出血患者中，6個月的病死率高達30%～50%[2]，脫水和利尿是目前治療腦出血后急性腦水腫的主要原則，關于所使用的治療藥物的文獻研究較多，常用的脫水降顱壓的藥物呋塞米、甘露醇等，本研究旨在探討能有效治療腦出血后急性腦水腫的用藥方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年6月在我院神經(jīng)內科就診的70例自發(fā)性腦出血患者作為本次的研究對象，其中男39例，女31例，年齡57～76歲，平均(66.4±5.2)歲，所有患者經(jīng)CT確診為自發(fā)性腦出血，符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的關于自發(fā)性腦出血的診斷標準[3]，且腦室與蛛網(wǎng)膜下腔無病變，患者均在24h內就診，包括殼核出血51例，丘腦出血19例，出血量15～40mL，平均(30.2±4.5)mL。將所有患者依隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各35例，觀察組中男19例，女16例，年齡57～76歲，平均(66.1±5.4)歲，包括殼核出血25例，丘腦出血10例，平均出血量(30.0±4.1)mL；對照組中男20例，女15例，年齡57～76歲，平均(66.7±5.0)歲，包括殼核出血26例，丘腦出血9例，平均出血量(30.4±4.9)mL。本研究排除繼發(fā)于血液、腫瘤等其他系統(tǒng)的腦出血，以及心、肝、腎功能不全者。兩組患者的性別比例、年齡、出血部位、平均出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 給予兩組患者水、電解質與營養(yǎng)支持等基礎治療，給予觀察組患者托拉塞米注射液(生產(chǎn)單位：浙江誠意藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20051396)20mg＋氯化鈉注射液10mL，1次/12h，靜注，甘露醇注射液(生產(chǎn)單位：上海百特醫(yī)療用品有限公司，批準文號：國藥準字H20073135)1～2 g/(kg·d)行脫水治療；對照組使用甘露醇行同樣的脫水治療，另給予呋塞米注射液(生產(chǎn)單位：上海復星朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021075)20mg，1次/12h。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化，以及顱內壓變化；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經(jīng)功能缺損情況進行評價，分數(shù)越高神經(jīng)功能缺損程度越重；采用日常生活能力量表(ADL)對患者的生活能力進行評分，分數(shù)越高患者生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 對本組研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0處理。計量資料以(±s)表示，多組間進一步比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化比較(表1) 治療期間患者的顱內血腫與周圍腦水腫在3 d達最高值，而后開始逐漸下降，組間比較，兩組患者的顱內血腫在各時段不明顯，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，但周圍腦水腫情況第3天、5天、7天、14天，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者治療前后的顱內壓變化比較(表2) 治療前，兩組患者的顱內壓差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性；治療后，兩組患者的顱內壓均逐漸下降，較治療前差異明顯，在各時間段，觀察組均明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者治療前后的NIHSS與ADL評分比較(表3) 治療前，兩組患者的NIHSS與ADL評分差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性；治療后，兩組患者的NIHSS與ADL評分均明顯改善，較治療前差異明顯，但觀察組均明顯優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化比較(±s) 單位：mL

表1 兩組患者治療前后的顱內血腫和周圍腦水腫體積變化比較(±s) 單位：mL

周圍腦水腫治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d觀察組 35 29.75±9.24 35.07±9.28 33.58±9.11 27.84±8.52 12.64±8.37 24.42±9.83 20.37±10.14 15.28±8.15對照組 35 30.04±8.96 35.20±9.12 33.63±9.05 28.09±8.71 12.82±8.26 29.05±10.94 27.01±12.96 20.46±10.54P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 顱內血腫

表2 兩組患者治療前后的顱內壓變化比較(±s) 單位：mmhg

表2 兩組患者治療前后的顱內壓變化比較(±s) 單位：mmhg

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d觀察組 35 18.10±1.64 16.07±0.20 15.03±0.16 14.09±0.18 13.03±0.12對照組 35 18.08±1.62 17.11±0.24 16.24±0.17 15.38±0.16 14.26±0.15P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后的NIHSS與ADL評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后的NIHSS與ADL評分比較(±s) 單位：分

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數(shù) NIHSS ADL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 17.48±2.02 7.05±1.31 36.94±8.02 68.26±8.75對照組 35 17.52±1.97 11.64±1.50 37.15±7.87 57.38±8.83P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦出血主要是由于患者腦血管病變導致的腦實質內血管發(fā)生破裂，此時可產(chǎn)生大量的自由基，從而對細胞膜的通透性產(chǎn)生影響，細胞膜上的NA+-K＋-ATP酶失活，該病起病急驟，患者在發(fā)病2h即可出現(xiàn)腦水腫，3～5 d達高峰，1周開始消退[4]，由腦內水分增加導致腦容積增大所致，腦出血并發(fā)腦水腫會對腦組織的正常功能和結構產(chǎn)生嚴重損害，患者出現(xiàn)顱內壓增高、意識障礙，腦水腫的嚴重程度和血腫的體積呈正相關，若不及時控制，將威脅患者的生命。減輕水腫、控制顱內壓是改善患者預后的關鍵[5]。

甘露醇是一種高滲脫水劑，在臨床應用最為廣泛，能快速降低患者顱內壓，減輕腦組織水腫，但同時也會使正常的腦組織發(fā)生脫水，脫水劑自血腦屏障的挫傷區(qū)血管內流至病區(qū)腦組織，使腦水腫反而加重[6]，甘露醇的最長使用時間不宜超過8 d，長期使用甘露醇，腎小管內形成結晶，可對患者腎功能造成損害，出現(xiàn)電解質紊亂等。研究表明[7]，甘露醇是急性腎損害的獨立危險因素。如果聯(lián)合應用利尿劑可減少甘露醇的使用劑量。

呋塞米是傳統(tǒng)的袢利尿劑，臨床較常用，可減少循環(huán)血量，其減輕水腫的機制在于使組織水分逸出并減少腦組織中的鈉鹽含量，臨床應用效果較好，但研究發(fā)現(xiàn)[8]，使用后的并發(fā)癥較多，大劑量使用可能產(chǎn)生利尿抵抗以及水電解質紊亂，高血糖、高尿酸血癥、血尿等，不利于長期治療，使用受限。

托拉塞米是一種新型磺酰脲吡啶類利尿劑，注射10min后發(fā)揮藥效，1h可達峰值，可持續(xù)6～8h藥效，80%經(jīng)肝臟代謝[9]，其能夠直接作用于髓袢升支粗段，對腎小球濾過率、腎血漿流量和酸堿平衡影響不顯著，托拉塞米通過抑制髓袢升支粗段鈉、氯重吸收，起到利尿作用，減輕水腫，降低血液循環(huán)量，還能降低醛固酮活性，阻止醛固酮與受體結合，發(fā)揮較強的保鉀作用，緩解腦水腫的癥狀，且生物利用度高、藥效持久、不良反應少。有研究表明[10]，托拉塞米的利尿作用為呋塞米的2～4倍。

本研究中，使用托拉塞米聯(lián)合甘露醇治療腦出血后急性腦水腫患者，其顱內血腫的治療效果明顯，但較呋塞米聯(lián)合甘露醇并無明顯優(yōu)勢，但治療周圍腦水腫和顱內壓的效果明顯好于使用呋塞米的患者，通過治療前后的NIHSS與ADL量表的評分，也說明托拉塞米聯(lián)合甘露醇治療腦出血后急性腦水腫能更好的改善患者的神經(jīng)功能缺損情況和生活能力。

綜上所述，使用托拉塞米聯(lián)合甘露醇治療腦出血后急性腦水腫，能有效減少顱內血腫、周圍水腫，降低顱內壓，以幫助患者更好的恢復生活能力，改善神經(jīng)功能缺損情況。

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