標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果及預(yù)后觀察

劉廣生 王超杰 尤淵明

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是患者頭部受傷后顱骨出現(xiàn)多處骨折、顱內(nèi)血腫、腦組織挫裂傷和腦干損傷，臨床癥狀是深度昏迷，昏迷時(shí)間持續(xù)大于12h，意識(shí)障礙逐步加重或者再次陷入昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征紊亂都非常明顯[1]。STBI屬于一種高致殘率和致死率的損傷，其致死率為30%～50%，由于STBI多發(fā)生顱內(nèi)血腫、腦水腫及腦挫裂傷等進(jìn)而造成惡性顱內(nèi)壓上升，最終導(dǎo)致患者死亡[2]。開顱減壓是治療STBI的關(guān)鍵，本研究選取2014年1月至2016年12月神經(jīng)外科收治的39例STBI患者，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年12月神經(jīng)外科收治的78例STBI患者，均符合STBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組：男性21例，女性18例；年齡20～71歲，平均(43.58±4.71)歲；入院時(shí)間25～223min，平均(69.42±7.08)min；Glasgow昏迷評(píng)分[4]為3～7分，平均(6.39±0.78)分；瞳孔無異常8例，單側(cè)瞳孔散大20例，兩側(cè)瞳孔散大11例。觀察組：男性24例，女性15例；年齡18～75歲，平均(43.92±4.05)歲；入院時(shí)間29～217min，平均(68.84±7.33)min；Glasgow昏迷評(píng)分為3～8分，平均(6.76±0.54)分；瞳孔無異常6例，單側(cè)瞳孔散大18例，兩側(cè)瞳孔散大15例。兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)間、Glasgow昏迷評(píng)分和瞳孔情況等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉，取仰臥位，抬高上半身到20°。對(duì)照組(常規(guī)骨瓣開顱術(shù))[5]：針對(duì)患者個(gè)體受傷部位不同對(duì)額瓣、顳頂瓣或額顳瓣等部位進(jìn)行相應(yīng)的開顱減壓手術(shù)。觀察組(標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù))：在額顳頂按大問號(hào)式做切口，切口從顴弓平面距離耳屏前1cm處開始，在耳后向上至頂部結(jié)節(jié)處，沿額部正中線向前至發(fā)際處。在額顳頂移除骨瓣，所開骨窗為12cm×15cm，將蝶骨嵴咬除，使前顱窩及中顱窩被充分暴露，對(duì)硬膜下和顱內(nèi)的血腫進(jìn)行清除、止血，對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，置引流管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 顱內(nèi)壓情況、預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率。預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)[6]評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。GOS為5分制，1分：死亡；2分：植物生存，只有輕微的反應(yīng)；3分：重度殘疾，清醒但存在嚴(yán)重的殘疾，無法自理日常生活，需要他人看護(hù)；4分：輕度殘疾，在他人較少的幫助下能夠自理日常生活；5分：恢復(fù)良好，有輕微殘疾，能夠完全自理日常生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況比較(表1) 觀察組術(shù)后第3天和第7天的顱內(nèi)壓均明顯低于對(duì)照組同期，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者預(yù)后評(píng)價(jià)比較(表2) 觀察組的術(shù)后良好率和存活率均明顯高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較(表3) 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(15.38%)明顯低于對(duì)照組(51.28%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓情況比較(±s)

注：1mmHg＝0.133kPa。

組別 例數(shù) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天觀察組 39 19.33±6.42 16.38±6.43對(duì)照組 39 24.79±5.83 22.94±6.29t值 12.758 17.624P值 0.006 0.002

表2 兩組患者預(yù)后評(píng)價(jià)比較(n)

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n)

3 討論

STBI因?yàn)橥鈧纬傻难[對(duì)外側(cè)裂或者側(cè)裂血管產(chǎn)生壓迫，使其受到損傷導(dǎo)致側(cè)腦供血障礙或腦血液循環(huán)不暢，進(jìn)而發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)血腫等，只有盡快將占位消除、使壓力降低才能改善病情[7]。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)是取顳頂部骨瓣進(jìn)行開顱，能夠使部分腦水腫和顱內(nèi)血腫解除，但是由于該方法所開的骨窗面積較小，不能充分暴露損傷部位，對(duì)于大面積的腦水腫、顱內(nèi)血腫、顳葉和額葉下部發(fā)生的血腫該方法受到極大的限制，所以會(huì)出現(xiàn)減壓效果不明顯，不能完全止住顱內(nèi)出血，存在顱內(nèi)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，造成腦組織急性膨出，發(fā)生切口疝，使腦組織因缺血而壞死[8]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)具有可以清除大面積的顱內(nèi)血腫、使顱內(nèi)壓迅速降低及使腦疝解除等優(yōu)點(diǎn)，因此醫(yī)生和患者的接受程度較高[9-10]。本研究中觀察組的術(shù)后顱內(nèi)壓及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，良好率和存活率明顯升高。說明該方法由于能夠使病灶部位充分暴露在視野中，使額顳頂葉、中窩和顱前部位的血腫得到有效的清除，同時(shí)可以將顱內(nèi)血腫和壞死腦組織切除，完全止住顱內(nèi)出血。此外，該方法由于所開的骨窗位置較低，能夠充分降低顳葉面的壓力，促進(jìn)腦疝的復(fù)位。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療STBI，由于其具有能夠充分暴露病灶部位、降低顱內(nèi)壓、顱內(nèi)止血徹底等優(yōu)勢(shì)，使STBI患者的預(yù)后得到明顯的改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有重要的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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