綜合干預(yù)對痰濕體質(zhì)的輕中度非酒精性單純性脂肪肝療效觀察

林曉婷 賀管圓

非酒精性脂肪肝發(fā)病率逐年增高，其發(fā)病與肥胖、糖尿病、高脂血癥等密切相關(guān)，病理上包括單純性脂肪肝(NAFLD)、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化3種類型。而NAFLD病理上表現(xiàn)為肝組織脂肪積蓄過多和肝細(xì)胞的脂肪變[1]。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說及“因人制宜”的學(xué)術(shù)思想和體病相關(guān)的理論，患者體質(zhì)不同對疾病的易感性不同，而中醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，強(qiáng)調(diào)治病的整體性以及治未病的觀點(diǎn)，使中醫(yī)綜合干預(yù)在治療非酒精性脂肪肝病中的優(yōu)勢凸顯出來。本文的主旨在于運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，重點(diǎn)針對痰濕體質(zhì)患者進(jìn)行健康的護(hù)理干預(yù)，并對其療效進(jìn)行客觀評估，以便為痰濕體質(zhì)患者提供更好的預(yù)后護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)將整理資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年12月在我院查體中心體檢的人員，從中篩選出依據(jù)超聲和生化檢查診斷為輕中度非酒精性單純性脂肪肝、經(jīng)過中醫(yī)體質(zhì)辨測屬于痰濕體質(zhì)的患者93例，年齡30～60歲，其中男52例，女41例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(48例)和對照組(45例)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010修訂版)[2]。中醫(yī)體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)施的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

表1 兩組患者一般資料比較[n，（±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n，（±s)]

注：年齡比較，t檢驗(yàn)，P＝0.59；BMI比較，t檢驗(yàn)，P＝0.83；體質(zhì)積分比較，t檢驗(yàn)，P＝0.59；性別比較，χ2檢驗(yàn)，P＝0.937；病情比較，χ2檢驗(yàn)，P＝0.286；TC比較，t檢驗(yàn)，P＝0.77，TG比較，t檢驗(yàn)，P＝0.28，LDL比較，t檢驗(yàn)，P＝0.85，HDL比較，t檢驗(yàn)，P＝0.18。

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 BMI/(kg·m-2) 體質(zhì)積分/分男女對照組 45 25 20 46.25±9.99 27.38±1.34 78.64±8.40實(shí)驗(yàn)組 48 27 21 47.25±10.51 27.21±1.33 78.25±8.58組別 例數(shù) 病情 血脂/(mmol·L-1)輕中TC TG LDLhDL對照組 45 30 15 6.30±0.79 2.17±0.46 4.20±0.61 1.92±0.60實(shí)驗(yàn)組 48 34 14 6.42±0.78 2.16±0.39 4.15±0.63 1.75±0.42

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未獲得知情同意者；精神疾患、行為障礙者；因文化程度等原因不能很好地理解調(diào)查問卷的內(nèi)容者；病情嚴(yán)重者；不符合非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)體質(zhì)辨證結(jié)果、不符合痰濕體質(zhì)者。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)患者病情惡化需要藥物治療者；發(fā)生其他疾病需要治療者；不能堅(jiān)持自愿退出者。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法 對照組：給予多烯磷脂酰膽堿膠囊治療。多烯磷脂酰膽堿膠囊[商品名：易善復(fù)，有賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20059010，規(guī)格：228mg]，2粒/次，3次/d，口服。延續(xù)原有的生活方式。治療組：在對照組藥物治療的基礎(chǔ)上予健康護(hù)理。

1.5.1 健康宣教 通過宣傳和健康講座，向患者講解痰濕體質(zhì)病因發(fā)展治療及預(yù)后，讓患者了解痰濕體質(zhì)的發(fā)病與飲食、運(yùn)動(dòng)、生活環(huán)境、不良生活方式、高脂血癥和非酒精性脂肪肝的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到痰濕體質(zhì)是導(dǎo)致非酒精性單純性脂肪肝、肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)，治療需要建立一個(gè)持之以恒的自律過程，需要患者積極配合，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.5.2 飲食調(diào)養(yǎng) ①養(yǎng)生粥——桂花粥。具體做法：桂花2g、茯苓2g倒入鍋內(nèi)，加3碗水，大火燒開后，轉(zhuǎn)小火再煮20min，濾渣留汁。大米50g加入熬好的湯汁中，再加適量清水，熬至米爛成粥即可。功效：健脾化濕，散瘀化痰。②養(yǎng)生湯——海帶冬瓜苡仁湯。具體做法：冬瓜塊200g、薏苡仁30g，加水煮至薏苡仁熟爛，調(diào)入海帶絲20g，小火煮沸即可。功效：消痰，軟堅(jiān)，利水。③養(yǎng)生茶——桔梗茶。具體做法：將二茶匙的干燥桔梗加入一杯熱開水中，浸泡約10min后，過濾即可飲用?？商砑臃涿墼黾涌诟?。功效：宣肺化痰，利咽排膿。④飲食禁忌：痰濕體質(zhì)的人宜少食甜黏、油膩、肥甘厚味等容易助痰生濕的食物，如甜飲料、飴糖、李子、石榴、大棗、枇杷、肥肉等。

1.5.3 穴位按摩調(diào)養(yǎng) ①水分。取穴方法：水分穴位于人體的中腹部，肚臍上一指寬處(即拇指的寬度)?？刹捎醚雠P的姿勢，以便實(shí)施者能夠準(zhǔn)確地找尋穴道和順利地實(shí)施相應(yīng)的按摩手法。操作方法：可使用左掌或右掌的大魚際根部，來回施以順時(shí)針揉法100次，令該部位有熱感即可。注意手下與皮膚之間不要出現(xiàn)摩擦，即手掌始終緊貼著皮膚，帶著皮下的脂肪、肌肉等組織做小范圍的環(huán)旋運(yùn)動(dòng)。還可以用灸法，艾炷灸5～7壯；或艾條灸10～20min，以局部溫?zé)釣槎?。②豐隆。取穴方法：人體小腿前外側(cè)，外踝尖尚八寸，條口穴外一寸，距脛骨前緣二橫指(中指)。操作方法：可使用指間關(guān)節(jié)點(diǎn)揉，令該部位有輕微脹痛或熱感即可。還可以用灸法，艾炷灸5～7壯；或艾條灸10～20min，以局部溫?zé)釣槎取?/p>

1.5.4 經(jīng)絡(luò)按摩調(diào)養(yǎng)——脾經(jīng) 具體方法：坐位，手握空拳，以足大趾內(nèi)側(cè)端為開始，沿足內(nèi)側(cè)上行過內(nèi)踝前緣，沿小腿內(nèi)側(cè)正中線上行，在內(nèi)踝上八寸交出足厥陰肝經(jīng)之前，上行沿大腿內(nèi)側(cè)前緣，上至腹部，每天循經(jīng)拍打左右下肢各100次，后順時(shí)針按揉腹部，力度要適中，可隨時(shí)隨地進(jìn)行操作，不必拘泥。

1.5.5 運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)——下蹲 下蹲是最好的有氧經(jīng)絡(luò)運(yùn)動(dòng)，可活躍所有經(jīng)絡(luò)中的氣血，加強(qiáng)足六經(jīng)與督脈的活力，固腎精、強(qiáng)腰力，積蓄生命陽氣，作為亞健康人群常規(guī)性養(yǎng)生方法，被稱為超級健康法，通過運(yùn)動(dòng)，包括中國傳統(tǒng)保健功法，氣血得以流動(dòng)，痰濕之邪就不易留滯。對于糖尿病、免疫力低下、便秘等疾病有良好的防治作用。

操作方法：每人的身體素質(zhì)不同，要量力而行、循序漸進(jìn)。下蹲的姿勢有四種，高蹲、半蹲、全蹲、直起直蹲。下蹲的次數(shù)，以每組蹲20～30次為宜，根據(jù)自己的體質(zhì)，每天可做2～3組。

1.5.6 足浴保健調(diào)養(yǎng)——藥浴 ①平胃祛痰湯足浴方。組成：蒼術(shù)、陳皮、白術(shù)各15g，厚樸、石菖蒲各10g，紫蘇、生姜各20g。原理：本方根據(jù)平胃散化裁而來，保留蒼術(shù)、厚樸、陳皮、生姜以燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。石菖蒲開竅辟穢，行氣化濕；紫蘇發(fā)汗解表，理氣寬中；白術(shù)健脾益氣，燥濕祛痰。諸藥相合，可收行氣消滯，健脾化濕，祛痰和胃之效。②蒼附湯足浴方?？捎蒙n術(shù)、香附各20g煮水泡腳，亦有一定效果。

飲食、足浴調(diào)養(yǎng)，要求患者每天進(jìn)行，穴位、經(jīng)絡(luò)、運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)，每項(xiàng)調(diào)養(yǎng)要求患者每周至少進(jìn)行3次，實(shí)驗(yàn)人員電話隨訪督促并進(jìn)行宣教。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 體質(zhì)證候指標(biāo)(痰濕質(zhì)證候) 體態(tài)肥胖，腹部肥滿松軟；身重不爽，容易困倦；大便不實(shí)或黏滯不爽，小便不多或微混；面部皮膚油脂較多，多汗且黏；胸悶，痰多，嘔惡不適；口黏膩或甜；舌體胖大，舌苔白膩；脈滑或沉。

1.6.2 體重指數(shù) 檢測治療前后患者身高、體質(zhì)量(kg)，計(jì)算體重指數(shù)(BMI＝體質(zhì)量/身高2)。

1.6.3 血脂指標(biāo) 血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。

1.6.4 B超指標(biāo) 晨起空腹進(jìn)行腹部超聲檢查，并根據(jù)患者癥狀、體征和以上檢測指標(biāo)對患者進(jìn)行療效評估。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①體質(zhì)療效判定：根據(jù)痰濕體質(zhì)積分?jǐn)?shù)值，以自身前后對照的形式觀測[儀器名：舌面診測信息采集系統(tǒng)，上海道聲醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號DS01-B，產(chǎn)品注冊號：滬食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字第2011第2270650號]。②血脂指標(biāo)判定：對數(shù)值進(jìn)行均值統(tǒng)計(jì)，以自身前后對照的形式觀測[TC/TG/LDL/HDL試劑盒，威特曼生物科技(南京)有限公司生產(chǎn)，注冊證號：蘇械注準(zhǔn)20172400204]。③總療效評定：按肝臟彩超脂肪性變的程度評定，降低2級者為顯效；降低1級者為有效；無降低者或惡化者為無效(降級2級為中度降至正常，降低1級為中度降至輕度或輕度降至正常)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后BMI、痰濕體質(zhì)積分比較 組內(nèi)干預(yù)前后比較：3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組BMI、體質(zhì)積分明顯下降(P＜0.05)，對照組無明顯變化(P＞0.05)；組間干預(yù)后比較：實(shí)驗(yàn)組BMI低于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后BMI、痰濕體質(zhì)積分比較(±s)

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后BMI、痰濕體質(zhì)積分比較(±s)

注：對照組BMI治療前后比較，P＝0.524，體質(zhì)積分P＝0.731；實(shí)驗(yàn)組BMI治療前后比較：P＝0.011，體質(zhì)積分P＝0.011；兩組治療后比較，BMI比較P＝0.002，體質(zhì)積分比較P＝0.02。

組別 觀察時(shí)間 BMI/(kg·m-2) 體質(zhì)積分/分對照組 治療前 27.38±1.34 78.64±8.40治療后 27.33±1.42 78.67±8.23實(shí)驗(yàn)組 治療前 27.21±1.33 78.25±8.58治療后 23.61±2.35 73.26±5.58

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較 組內(nèi)干預(yù)前后比較：實(shí)驗(yàn)組TG、TC、LDL均顯著下降，HDL顯著增高(均P＜0.05)，對照組TG、TC、LDL、HDL無明顯變化(P＞0.05)；組間干預(yù)后比較：實(shí)驗(yàn)組TG、TC、LDL較對照組降低，HDL較對照組升高(均P＜0.05，表3)。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較(±s) 單位：mmol/L

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較(±s) 單位：mmol/L

注：對照組TC治療前后比較P＝0.771，TG比較P＝0.891，LDL比較P＝0.091，HDL比較P＝0.761；實(shí)驗(yàn)組TC治療前后比較P＝0.011，TG比較P＝0.012，LDL比較P＝0.014，HDL比較P＝0.004；兩組間治療后比較，TC比較P＝0.001，TG比較P＝0.003，LDL比較P＝0.002，HDL比較P＝0.012。

組別 觀察時(shí)間 TC TG LDLhDL對照組 治療前 6.30±0.79 2.17±0.46 4.20±0.61 1.92±0.60治療后 6.34±0.85 2.16±0.48 4.36±0.63 1.89±0.65實(shí)驗(yàn)組 治療前 6.42±0.78 2.16±0.39 4.15±0.63 1.75±0.42治療后 5.18±0.82 1.89±0.63 2.65±0.59 2.56±0.56

2.3 兩組患者臨床療效比較 3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組總有效率高于對照組(P＜0.05，表4)。

表4 兩組患者臨床療效比較(n)

3 討論

NAFLD發(fā)病率逐漸升高，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，其更有發(fā)展為肝硬化的潛在危險(xiǎn)[4]。西醫(yī)有研究表明，非酒精性脂肪肝患者多伴有其他代謝異常疾病[5]，尤其是中心性肥胖[6]、血脂異常等。在分子學(xué)層面，研究顯示胎球蛋白A在NAFLD的發(fā)生中扮演重要角色，可能參與了胰島素抵抗過程[7]。而調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食，增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗，是改善和治療脂肪肝重要方法[8]。而中醫(yī)也認(rèn)為“肥人多濕”，朱丹溪首次提出“肥白人多痰濕”的觀點(diǎn)。葉天士指出：“夫肌膚柔白屬氣虛，外似豐溢，里真大怯，蓋陽虛之體，惟多痰多濕……”，進(jìn)一步闡明肥胖之人的病理屬性是本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛陽虛為本，多痰多濕為標(biāo)。從理論上證實(shí)了NAFLD患者多痰濕體質(zhì)的易感性和多發(fā)性，大量的臨床病癥與體質(zhì)的相關(guān)性研究都表明，體質(zhì)與病癥和疾病有密切的聯(lián)系，在周文娟[9]對100例NAFLD患者體質(zhì)的研究統(tǒng)計(jì)中，以及鄭玨[10]對282例NAFLD研究痰濕質(zhì)所占比重最多，表明痰濕質(zhì)為非酒精性脂肪肝發(fā)病的重要病理體質(zhì)。蔣俊民等[11]關(guān)于312例NAFLD疾病體質(zhì)分類的統(tǒng)計(jì)，以及王小玉[12]對146例NAFLD患者體質(zhì)分布規(guī)律調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)人數(shù)最多，痰濕體質(zhì)者對NAFLD具有易感性、易患性，而且中醫(yī)綜合預(yù)防保健措施及健康管理對改善病情效果顯著?？跌P河等[13]認(rèn)為結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)證候辨證，在疾病早期、病理改變的可逆階段、甚至中醫(yī)表現(xiàn)為未病時(shí)給予積極的干預(yù)措施，改善患者的痰濕體質(zhì)，進(jìn)而調(diào)整肝脾腎功能狀態(tài)，從而改善患者癥狀、逆轉(zhuǎn)病理改變，在中醫(yī)尚達(dá)到“未病先防”“既病防變”的目的。

中醫(yī)上沒有NAFLD的診斷，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，既往多將其分屬于中醫(yī)學(xué)“脹滿”“脅痛”“積證”“痰證”等范疇，“十一五”國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點(diǎn)專科協(xié)作組將非酒精性脂肪肝的中醫(yī)病名定為“肝癖”。中醫(yī)本病以飲食失節(jié)，貪逸少動(dòng)為主要病因。病位主要在肝，與中焦脾胃密不可分，病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)則涉及氣滯、痰濕、瘀血等因素，最終痰濕瘀阻互結(jié)，痹阻肝臟脈絡(luò)而形成。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是對人體生理狀態(tài)的客觀描述。體質(zhì)是指表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個(gè)體差異性，對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。根據(jù)“體質(zhì)可調(diào)論”觀點(diǎn)，體質(zhì)并不是一成不變的，環(huán)境、精神、營養(yǎng)、鍛煉、疾病等因素的影響，以及藥物等治療方法均可使體質(zhì)發(fā)生改變。對痰濕體質(zhì)進(jìn)行早期干預(yù)，是NAFLD“未病先防”“既病防變”的最有效方法和途徑。

結(jié)合青島本地氣候?qū)儆诤Ｑ蠹撅L(fēng)氣候的特點(diǎn)，常年潮濕，島城居民體質(zhì)多痰濕，而非酒精性脂肪肝患者痰濕體質(zhì)因素為發(fā)病的關(guān)鍵，若能抓住痰濕這一中心節(jié)加以施治，給患者個(gè)性化健康護(hù)理干預(yù)則有可能使疾病趨于好轉(zhuǎn)，在脂肪肝形成之初(輕中度)防微杜漸。痰濕體質(zhì)的健康護(hù)理可大大改善島城居民患者的預(yù)后，具有重要意義。

中醫(yī)健康護(hù)理的優(yōu)勢在于把握整體觀、考慮體質(zhì)因素，針對患者不同的病因病機(jī)和癥候特點(diǎn)分類治療。本研究表明，在基礎(chǔ)藥物治療的基礎(chǔ)上，通過健康的護(hù)理干預(yù)(合理有效的健康教育、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、穴位及經(jīng)絡(luò)按摩、足浴保健)可以有效改善痰濕體質(zhì)NALFD患者的臨床癥狀、體征，改善患者體重指數(shù)、血脂水平，具有良好的保肝、降脂、減輕體質(zhì)量的作用，對降低NALFD的發(fā)病率，提高NALFD現(xiàn)患人群的逆轉(zhuǎn)率具有重要意義。

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