JCI與HIMSS-EMRAM-6級雙重標準下的醫(yī)院藥學管理Δ

王廣飛，盧金淼，李智平(復旦大學附屬兒科醫(yī)院藥劑科，上海 200032)

醫(yī)院藥學管理是藥學與管理學相互交叉、滲透所形成的一門學科，是醫(yī)療機構管理的重要組成部分，醫(yī)院藥學服務質量的好壞，直接關系到整個醫(yī)療過程的質量，影響到患者就醫(yī)體驗。在“新醫(yī)改”浪潮下，迫切需要引進一些國際標準來規(guī)范醫(yī)院的藥學服務。美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會(joint commission international，JCI)是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯合委員會(joint commission on accreditation of health care organizations，JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構進行醫(yī)療服務品質與質量評估認證的附屬機構。醫(yī)院引進《聯合委員會國際部醫(yī)院評審標準》(《Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital》，簡稱“JCI標準”)，在遵守相關法律法規(guī)的前提下，將其用于指導制定一系列相關制度和程序，指導臨床藥學相關服務，為患者提供優(yōu)質的藥學服務并保障患者用藥安全[1]。1961年，一家全球性旨在通過信息技術提高醫(yī)療水平的非營利性組織在美國芝加哥建立，組織名為美國醫(yī)療信息與管理系統協會(healthcare information and management system society，HIMSS)。HIMSS評審的根本目的是利用現代化信息技術手段促進醫(yī)院發(fā)展，從而優(yōu)化醫(yī)療流程，確保醫(yī)療安全，改善患者就醫(yī)體驗。JCI標準的核心是“降低風險，保證患者安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改進”，而HIMSS則是實現該核心目標最有效措施[2]。以JCI標準和HIMSS標準來指導醫(yī)院藥學管理，有利于提升醫(yī)院藥學服務管理的質量和效率，提升醫(yī)院的公眾形象。

1 JCI標準下的醫(yī)院藥學管理

1.1 JCI標準簡述

JCI標準于1998年創(chuàng)立，其最大特點是始終堅持提升醫(yī)療機構的專業(yè)水平、技術指標，堅持最大程度滿足患者的合理需求，要求醫(yī)院按照JCI標準建立管理制度，其中多個章節(jié)涉及到醫(yī)院藥品管理，其中藥品管理和使用(medication management and use，MMU)章節(jié)主要介紹藥品的管理和使用。其理念是幫助醫(yī)療機構達到“提高患者用藥安全、促進醫(yī)療質量持續(xù)改進”的共同目標，并建立相應的政策、制度和流程以鼓勵醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進[3-4]。與國內傳統等級評審的重點不同，JCI標準更加注重醫(yī)院的各項制度建設、醫(yī)療流程、質量的持續(xù)改進、醫(yī)療安全、員工資格與培訓、醫(yī)院領導層的協調合作以及信息管理等方面，同時會充分考慮標準體系與認證考核是否適應所在國家的法律、宗教、文化以及行業(yè)等相關要求[5]。這一標準能夠有效促進醫(yī)院領導層、臨床醫(yī)師以及醫(yī)技人員的有效合作，協調各項服務流程，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，實現醫(yī)院醫(yī)療水平和服務質量的提升。

1.2 JCI標準在醫(yī)院藥學管理中的應用

我國從2003年開始引進JCI標準管理體系，用以改進國內醫(yī)療質量和安全。浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院是國內首家通過JCI認證的公立醫(yī)院。通過認證，醫(yī)院的許多流程被標準化，患者所接受的醫(yī)療服務也更加完善。根據2016年JCI官網的統計數據，國內相繼已有65家醫(yī)院通過了JCI認證。我院于2014年8月通過JCI第5版認證，并且通過JCI標準的計劃-執(zhí)行-檢查-處理(plan-do-check-action，PDCA)循環(huán)原理，使醫(yī)療質量和用藥安全得到持續(xù)改進，系統解決了我院關于藥品管理的問題，優(yōu)化了我院藥學管理流程，并積極培養(yǎng)藥學管理人才，提高藥學服務質量，得到了JCI評審小組的認可，于2017年12月順利通過了JCI第6版評審。

1.2.1 建立健全藥學服務組織機構及規(guī)章制度：我院藥學部建立了12個藥學服務部門，明確各部門的職責，保障各部門間能高質高效地完成工作，并定期舉行業(yè)務學習，提高藥師的操作技能和藥學服務水平。按照JCI核心理念“降低風險，保證患者安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改進”的標準，建立健全藥學部下屬12個部門的104項崗位操作規(guī)范制度，明確各部門的崗位職責，做到藥學服務“有章可循，有據可依”。

1.2.2 規(guī)范化的藥品管理：建立并完善藥品質量管理制度，監(jiān)督管理藥品的遴選、采購、入庫、驗收、儲存、養(yǎng)護、處方或用藥醫(yī)囑、調劑、給藥及藥品信息化管理等各個環(huán)節(jié)，并引入現代化藥房設備，以實現科學、合理用藥。特別是對高警示、易混淆藥品要求定期更新目錄，督查落實管理并持續(xù)改進，其中高警示藥品包括高危藥品和相似相鄰藥品。JCI的國際患者6大安全目標包括正確識別患者、增進醫(yī)務人員間的有效溝通、高危藥品的管理、手術安全核對、降低醫(yī)源性感染風險及降低患者跌倒風險，突出高危藥品的管理是醫(yī)院藥品管理的重要環(huán)節(jié)。按照美國醫(yī)療安全協會制定我院相應的高危藥品目錄，包括高濃度電解質制劑、腸外營養(yǎng)制劑、細胞毒藥物、胰島素制劑、麻醉科用藥、造影劑、腹膜透析液及抗凝血藥等，針對這些高危藥品全院統一實行專區(qū)專柜、加鎖管理，并粘貼紅底白字的“危”字標識。相似相鄰藥品包括藥品中“看似”“聽似”及多規(guī)格等易混淆藥品，實行不同位置放置和標簽使用不同顏色的醒目標志以提醒藥師注意，保證藥品的調配、使用準確無誤。

1.2.3 JCI標準推進合理用藥：JCI標準MMU章節(jié)要求醫(yī)囑經臨床藥師審核、護士核對后才能執(zhí)行，以促進合理用藥，審核內容包括患者身份識別信息、體質量、診斷、藥名、給藥劑量、途徑、頻次、過敏史、聯合用藥及藥物的配伍禁忌等。在持續(xù)質量改進過程中，醫(yī)院臨床藥學工作范圍得到了拓展，以實現患者個性化用藥作為工作重點，包括臨床藥師查房、門診藥物咨詢、兒科藥學公眾號、患者用藥指導、抗菌藥物會診、血藥濃度監(jiān)測及藥物基因檢測等，多技術、多環(huán)節(jié)地監(jiān)測合理用藥，保證患者以最佳的方法使用最合理的藥物，達到最優(yōu)的治療效果。

隨著國內越來越多的醫(yī)院通過JCI評審，相關報道也越來越多。一項前瞻性研究結果顯示，通過JCI認證的醫(yī)療中心，其兒科重癥監(jiān)護病房臨床藥師通過遠程審查處方也可以有效保證患者用藥安全[6]。浙江大學第二附屬醫(yī)院在JCI認證期間，通過門診抗菌藥物干預減少了抗菌藥物的開支，提高了抗菌藥物處方的適宜性。應用抗菌藥物質量的提高需要綜合多方面的干預措施和長期改進管理，其中抗菌藥物給藥途徑由靜脈滴注到口服給藥的轉變、藥品的分類管理和激勵措施可能在抗菌藥物處方改變中起到最有效的作用[7]。胡秀梅等通過建立JCI標準的高危藥品管理模式，對院內高危藥品管理進行質量改進，干預后門急診藥房在高危藥品目錄、專人管理、用藥指導與用藥咨詢、有效期管理、基數管理、不良事件報告、藥師教育培訓及差錯管理等質量持續(xù)改進項目評分較干預前顯著提高[8]。浙江大學附屬醫(yī)學院的研究結果顯示，通過JCI認證，醫(yī)院在高警示麻醉藥品的管理方面進行了持續(xù)改進，不適當的麻醉藥品處方率持續(xù)控制在6%以下，醫(yī)院麻醉藥品安全管理得到了持續(xù)的質量改進[9]。

2 HIMSS-電子病歷應用模型(electronic medical record adoption model，EMRAM)-6級標準下的醫(yī)院藥學管理

2.1 HIMSS標準簡述

HIMSS是目前全球醫(yī)療界最大的以醫(yī)療安全理念為基礎的非營利性機構，核心目標是通過信息技術提高醫(yī)療水平，保證患者用藥安全[10]。HIMSS在2006年首次建立了EMRAM，并將該模型作為評價醫(yī)療機構信息化建設水平的重要依據。HIMSS-EMRAM根據實現的不同功能將電子病歷應用水平劃分為0—7級共8個等級(見表1)[2,11-12]。需要注意的是，HIMSS-EMRAM-7級不能直接參評，只有已經通過6級認證的醫(yī)院才能夠申請評審；另外，0—5級只評分，不進行現場評審，不對0—5級的醫(yī)院授予證書，也不對外公開發(fā)布其達標消息。我院于2016年11月通過HIMSS-EMRAM-6級認證，成為我國現有第20家通過HIMSS-EMRAM-6級認證的醫(yī)院。

表1 HIMSS-EMRAM評級標準Tab 1 HIMSS-EMRAM rating standard

2.2 HIMSS-EMRAM-6級標準在醫(yī)院藥學中的應用

2.2.1 電子用藥管理記錄(electronic medication administration record，eMAR)：當醫(yī)院內部信息系統缺乏互操作性時，臨床醫(yī)師無法訪問患者完整的病歷，看不到存儲在電子病歷中的相關信息，則可能造成對患者的用藥風險。完善的系統可以即時訪問患者的病歷，有助于為臨床醫(yī)師、臨床藥師節(jié)省大量時間，最大限度地降低藥物治療風險[13]。而在HIMSS-EMRAM標準中，eMAR采用條形碼及其他自動識別技術，實現電子醫(yī)囑錄入系統與藥房系統整合。文獻報道，HIMSS Analytics開發(fā)的電子病歷模型已被公認為醫(yī)院電子病歷環(huán)境的成熟模型，世界各地的許多衛(wèi)生保健機構都花費大量的時間和資源來改善電子病歷系統[10]。這種整合是將院前用藥、門診用藥、住院用藥、術中用藥、出院帶藥及隨訪用藥等作為用藥醫(yī)囑數據全部整合在一起，由信息系統自動進行控制，使醫(yī)療人員查看每種藥物的服用時間、用法與用量及配伍禁忌時一目了然，醫(yī)師能更準確地下達臨床用藥醫(yī)囑，藥師能快速審核醫(yī)囑的合理性，最大限度地保障床旁用藥流程的安全性。這種用藥整合系統，實現了藥物的合理應用，保障了整個藥物治療環(huán)節(jié)中的“五正確”，即正確的藥物、正確的劑量、正確的用藥途徑、正確的用藥時間和正確的患者，最大化地實現了患者醫(yī)療全過程的安全有效。HIMSS-EMRAM-6級標準要求至少在1個住院病區(qū)實現全部醫(yī)療文書的結構化模板和數據離散化，并通過變異性和依從性提醒的方式實現對醫(yī)療活動基于醫(yī)療方案和結果的指南性支持。另外，本級要求實現單劑用藥(unit dose)的條碼化標識，并在藥品運用多環(huán)節(jié)過程中實現全程閉環(huán)管理(close-loop)。

2.2.2 臨床決策支持系統(clinical decision support system，CDSS)：CDSS是指運用相關的、系統的臨床知識(臨床指南、藥品說明書、藥典標準及循證醫(yī)學證據)和患者基本信息及病情信息，加強醫(yī)療相關的決策和行動，提高醫(yī)療質量和醫(yī)療服務水平。CDSS是eMAR的核心理念之一，其五要素為，在診療過程中，通過正確的渠道、在正確的時間、以正確的干預模式向正確的人提供正確的信息。HIMSS-EMRAM標準要求CDSS提供臨床治療方案與指引，提供依從性與變異性分析[14]。CDSS可實現兒科用藥智能計算、用藥最大量管控、藥品和檢驗檢查關系的提醒，藥物溶劑的選擇，抗菌藥物等特殊藥品使用的管控。其中，抗菌藥物管理應用決策支持基于《抗菌藥物臨床應用指導原則》，建立健全抗菌藥物用藥安全管理系統，通過抗菌藥物臨床應用管理信息系統使各項規(guī)章制度真正實施，提高抗菌藥物使用的安全性和有效性。抗菌藥物合理應用于CDSS的框架結構主要包括治療、術前預防和術后預防3個部分，實現了事前、事中及事后管理。事前管理通過抗菌藥物分級管理、醫(yī)師處方權限分級管理和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理來實現對抗菌藥物醫(yī)囑的CDSS；事中管理系統會依據患者的臨床表現、診斷或藥物敏感試驗結果，提示選擇抗菌藥物應用方案；事后管理主要是指醫(yī)院藥學部門通過數據分析和回顧，對門急診、住院患者抗菌藥物使用量、使用金額、使用率及使用強度等指標進行統計分析，以反映醫(yī)院抗菌藥物的使用情況，有利于及時發(fā)現問題。

2.2.3 藥品閉環(huán)管理：閉環(huán)管理是由正向通路和反饋通路構成閉合回路的自動控制系統，其應用涉及到醫(yī)院管理的多個方面，包括藥品、會診、護理、手術、檢驗、輸血、營養(yǎng)以及患者交接等多環(huán)節(jié)閉環(huán)。其中，藥品閉環(huán)管理是HIMSS評審的重點，從藥品的選擇、購買、進貨和儲存，再到醫(yī)師開立醫(yī)囑、藥師審方、藥師發(fā)藥和護士給藥，涵蓋了藥品調劑閉環(huán)、藥品配送閉環(huán)、護士執(zhí)行醫(yī)囑閉環(huán)以及患者用藥閉環(huán)，經過這些環(huán)節(jié)的閉合形成用藥大閉環(huán)。HIMSS-EMRAM-6級標準對藥品閉環(huán)管理的要求是，全面實施單劑量用藥基于條碼化的閉環(huán)管理。藥品閉環(huán)管理有利于保障患者安全，提升醫(yī)務人員的工作效率和患者的就醫(yī)體驗[12]。

3 雙重標準下的醫(yī)院藥學管理

我院于2014年8月通過JCI第5版認證，于2017年12月通過JCI第6版認證。我院藥品不良反應監(jiān)測報告顯示，經過JCI認證后，我院藥品不良反應上報率提高，說明工作人員的用藥安全意識得到了提高。隨著JCI標準的深入推行，我院藥學管理制度更加完善，崗位操作規(guī)范化，“降低風險，保證患者安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改進”的JCI核心理念深入人心，逐漸形成一種健康、積極向上的醫(yī)療安全文化氛圍。我院于2016年11月通過HIMSS-EMRAM-6級評審，基于HIMSS-EMRAM，我院各部門之間實現了信息互聯與共享。特別是患者用藥環(huán)節(jié)，利用信息化手段規(guī)范醫(yī)院藥學服務行為，形成藥品入庫到患者用藥的閉合環(huán)，做到“大環(huán)套小環(huán)，環(huán)環(huán)相扣”，進而實現“以患者為中心”的信息一體化的目標，保障了醫(yī)療質量和患者用藥安全，促進了醫(yī)院的長足發(fā)展。在2種國際標準體系下，一方面，優(yōu)化了我院的制度化建設，促進了院內“降低風險，保證患者安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改進”；另一方面，加快了我院的信息化建設，優(yōu)化整合了醫(yī)療資源，降低了患者的用藥危險，改善了患者的就醫(yī)體驗。通過HIMSS-EMRAM-6級標準，將已經實施的JCI標準規(guī)章制度和診療流程通過現代信息化手段實現，如藥品閉環(huán)管理、抗菌藥物應用等。在規(guī)章制度信息化的過程中進一步細化每個流程、每個工作人員的職責及每個步驟，從而實現醫(yī)療質量和患者用藥安全的提升，進一步促進醫(yī)療資源的整合[2]?？梢哉f，HIMSS讓JCI標準的“降低風險，保證患者安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改進”理念得以實現。

4 總結與展望

JCI標準評審核心是醫(yī)院的質量與安全，強調尊重患者及家屬的權利，要求提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。這種標準下的藥學管理，藥學部門的工作內容向全院臨床用藥的各個環(huán)節(jié)延伸，實現了由原來的“以藥物為中心”管理向“以患者為中心”的安全用藥管理和藥學服務管理轉變。此外，藥學部門的工作重點不僅要保障藥品的供應，還要保障患者的合理用藥，其工作重心逐漸轉向藥學查房、門診藥物咨詢、患者用藥指導、抗菌藥物會診、血藥濃度監(jiān)測、藥物基因檢測及藥品不良反應等多技術藥學服務模式。由此可見，JCI認證不僅提升了藥學部門的管理水平和藥學技術人員安全用藥意識，還提高了臨床合理用藥水平，為臨床藥學工作的開展帶來了良好的后續(xù)效應。HIMSS-EMRAM評審標準是國際醫(yī)療機構整體信息化建設水平的重要評價體系之一，在醫(yī)院信息化規(guī)劃與實際建設過程中，應充分發(fā)揮其指導作用，使其更好地支撐醫(yī)院各項醫(yī)療業(yè)務的開展，使患者就醫(yī)更便捷，提高醫(yī)療單位的醫(yī)療、教學和科研水平，實現HIMSS的“信息革命變革醫(yī)療”核心宗旨。因此，在“新醫(yī)改”浪潮下，醫(yī)療工作人員應大膽實踐，積極實現醫(yī)院藥學管理JCI和HIMSS-EMRAM國際標準化信息化建設，促進臨床多環(huán)節(jié)合理用藥，努力開創(chuàng)醫(yī)院藥學服務的新氣象。

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