2014—2017年安徽省兒童醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用調(diào)查與分析

李新貴，羅志紅(安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230051)

麻醉性鎮(zhèn)痛藥通常是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可選擇性減緩?fù)从X，且可緩解與疼痛相伴的緊張、煩躁等不良情緒的藥物，臨床主要用于麻醉鎮(zhèn)痛及各種癌性疼痛[1]。但此類藥品連續(xù)應(yīng)用易成癮癖，故被納入特殊管理范疇。若使用得當(dāng)，則是“治病救人之良藥”；若管理失序，便成“遺毒社會之惡魔”。因此，強(qiáng)化麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用管理，是醫(yī)院藥事管理的重要內(nèi)容。現(xiàn)對安徽省兒童醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況及趨勢進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期促使臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用信息，包括藥品規(guī)格、使用量、銷售金額等；同時(shí)統(tǒng)計(jì)2014—2017年我院藥品總銷售金額。我院共有麻醉性鎮(zhèn)痛藥6個(gè)品種，皆為注射劑型。

1.2 方法

以世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)作為藥物利用動態(tài)的客觀指標(biāo)和判斷依據(jù)[2]。根據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典》(2015年版)及《新編藥物學(xué)》(17版)[3]確定藥品的DDD。采用用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)分析法，計(jì)算麻醉藥品的銷售金額占藥品總銷售金額的比例、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)及排序比(B/A)等數(shù)據(jù)[4]。DDDs=某藥的總用量/該藥的DDD，其值越大，說明該藥的使用頻次越高，臨床對其的選擇傾向性越強(qiáng)[5]。DDC=某藥年銷售金額/該藥的DDDs，表明患者使用該藥的日平均費(fèi)用，其值越大，說明患者承擔(dān)的治療成本越高[6]。B/A=藥品銷售金額排序(B)/DDDs排序(A)，反映了藥品銷售金額排序與DDDs排序之間的同步性，其值越趨近于1，說明該藥的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益越趨于一致，臨床合理使用性越高；其值越小，說明可能存在不合理應(yīng)用；其值越大，說明該藥價(jià)格較低[7]。

2 結(jié)果

2.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷售金額

2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷售金額逐年穩(wěn)步增長，占藥品總銷售金額的比例穩(wěn)定在1%以下；我院自2015年3月起實(shí)行藥品零加成，使得2015年藥品總銷售金額低于2014年，而麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額占藥品總銷售金額的比例較2014年增長了25.00%，見表1。4年來，注射用鹽酸瑞芬太尼(2 mg)、注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg)及枸櫞酸舒芬太尼(50 μg)的銷售金額排序均居前列；注射用鹽酸瑞芬太尼2種規(guī)格的合計(jì)銷售金額構(gòu)成比最高，且逐年遞增；枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)的銷售金額則呈逐年下降趨勢，見表2。

表1 2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷售金額及占藥品總銷售金額的比例Tab 1 Consumption sum and its proportion accounted for the total consumption sum in our hospital during 2014-2017

表2 2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥各品種的銷售金額及排序Tab 2 Ranking of annual sales of narcotic analgesics，2014-2017

注：“—”表示未使用

Note：“—” means it had not been used

2.2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量、DDDs及其排序

2014—2017年我院枸櫞酸舒芬太尼注射液(50 μg)的使用量平穩(wěn)增長，其DDDs排序比較穩(wěn)定；注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg)和注射用鹽酸瑞芬太尼(2 mg)的使用量和DDDs排序交替增長，注射用鹽酸瑞芬太尼(2 mg)的使用量逐年大幅增長，與此同時(shí)，枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)的使用量逐年下降，有被枸櫞酸舒芬太尼注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼取代之勢，見表3。

表32014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥各品種的使用量、DDDs及其排序
Tab3UsageamountsandDDDsofvariousnarcoticanalgesicsandtheirsequencesinourhospitalduring2014-2017

藥品通用名(規(guī)格)DDD/mg2014年2015年2016年2017年使用量/mgDDDsDDDs排序使用量/mgDDDsDDDs排序使用量/mgDDDsDDDs排序使用量DDDsDDDs排序枸櫞酸芬太尼注射液(0 1mg)0 158705800 019426280 016804533 31130866 74注射用鹽酸瑞芬太尼(1mg)1 0028502850 0235003500 0229502950 0420502050 03枸櫞酸舒芬太尼注射液(50μg)0 102152150 032752750 033353350 035055050 02注射用鹽酸瑞芬太尼(2mg)1 00600600 0410001000 0437503700 0253005300 01鹽酸嗎啡注射液(10mg)20 001206 0521010 55703 561608 06鹽酸氫嗎啡酮注射液(2mg)4 00——————20050 05440110 05

注：“—”表示未使用

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2.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC、B/A

2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC逐年下降，B/A多漸趨向于1，同步性漸趨好轉(zhuǎn)，特別是我院于2015年3月26日起率先實(shí)行藥品零差價(jià)，取消藥品加成，使藥品價(jià)格顯著降低，DDC大幅下降；相較于其他藥品，枸櫞酸芬太尼注射液(0.1 mg)價(jià)格低廉，其DDC較低，最高僅8.20元，B/A均>1，顯示出了良好的價(jià)格優(yōu)勢；注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg)與枸櫞酸舒芬太尼注射液(50 μg)的DDC相當(dāng)，最高分別為116.40、115.40元；與注射用鹽酸瑞芬太尼(1 mg)相比，注射用鹽酸瑞芬太尼(2 mg)的DDC更低，見表4。

表4 2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥各品種的DDC、B/ATab 4 DDC and B/A of various narcotic analgesics in our hospital during 2014-2017

注：“—”表示未使用

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3 討論

2014—2017年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種變動不大，保持相對穩(wěn)定，僅2016年新增鹽酸鹽酸氫嗎啡酮注射液(2 mg)。我院是兒科?？漆t(yī)院，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用目的比較單一，本調(diào)查涉及的6個(gè)品規(guī)的麻醉性鎮(zhèn)痛藥注射劑均用于麻醉及術(shù)中鎮(zhèn)痛，主要有枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼及鹽酸氫嗎啡酮注射液4種(鹽酸嗎啡注射液的使用量非常少)。(1)枸櫞酸芬太尼是人工合成的阿片μ受體興奮劑，結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的60～80倍[8]，臨床主要用于鎮(zhèn)痛及麻醉輔助。該藥易成癮，靜脈注射過快易導(dǎo)致呼吸抑制。英國《每日郵報(bào)》報(bào)道，截至2017年8月，全英超過60人死于吸食芬太尼。(2)枸櫞酸舒芬太尼于20世紀(jì)70年代合成成功，其脂溶性強(qiáng)于芬太尼，與血漿蛋白結(jié)合率高，分布容積小于芬太尼，與阿片受體親和力強(qiáng)于枸櫞酸芬太尼，鎮(zhèn)痛作用更快，持續(xù)時(shí)間更長，所以常用于麻醉鎮(zhèn)痛和復(fù)合麻醉。有報(bào)道稱，在相同鎮(zhèn)痛劑量下，舒芬太尼的呼吸抑制比芬太尼小，可能對母嬰更安全[9]；因其安全閾值較芬太尼更寬，所以在兒科手術(shù)中也有廣泛應(yīng)用。(3)注射用鹽酸瑞芬太尼于1990年合成成功，于1996年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于臨床，被認(rèn)為是第一個(gè)真正意義的超短效阿片類藥物，其分布容積小(0.23 L/kg)，分布過程迅速，血漿與效應(yīng)器官的平衡半衰期短(1.3 min)，消除半衰期及持續(xù)輸注敏感半衰期分別為3～10及3～5 min[10]；在臨床上經(jīng)規(guī)定液體稀釋后主要用于麻醉誘導(dǎo)與氣管插管及麻醉鎮(zhèn)痛[11]。因其治療指數(shù)(半數(shù)致死量/半數(shù)有效量)高，長時(shí)間滴注，體內(nèi)亦無蓄積；在各年齡段幼兒體內(nèi)均能快速清除，在新生兒體內(nèi)的清除速率較年長兒更快，故被廣泛用于兒科手術(shù)。劉江梅[12]對42例兒童短小手術(shù)患者采用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚復(fù)合麻醉，與傳統(tǒng)麻醉組比較，效果更好，而不良反應(yīng)發(fā)生率更低。(4)鹽酸氫嗎啡酮注射液是我院于2016年引進(jìn)的藥品，是部分合成的阿片受體興奮劑，其分子結(jié)構(gòu)有1個(gè)6-酮基的基團(tuán)和在7、8位上的氫化雙鍵，通過改變化學(xué)結(jié)構(gòu)大大增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛時(shí)間可長達(dá)5 h，故在臨床上常被用于患者自控鎮(zhèn)痛。因其在鎮(zhèn)痛過程中兼有鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于鹽酸嗎啡注射液，故常用于兒童患者[13]。王聰?shù)萚14]將鹽酸氫嗎啡酮用于兒童術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，各項(xiàng)隨訪數(shù)據(jù)顯示其效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，近年來我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的品種基本保持穩(wěn)定，常用品種有注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液及枸櫞酸芬太尼注射液，但枸櫞酸芬太尼注射液有被取代的趨勢。我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用總體規(guī)范，針對術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥特別是注射用鹽酸瑞芬太尼剩余稀釋液的處理，建議應(yīng)有雙人處理記錄。

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