不同微創(chuàng)技術(shù)在膽源性胰腺炎患者中的應(yīng)用

趙正平

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210028)

膽源性胰腺炎是急性胰腺炎最常見的一種，臨床發(fā)病后主要表現(xiàn)為上腹突發(fā)性、持續(xù)性劇痛，上腹腰部伴明顯束帶感，在飲酒或進(jìn)餐后發(fā)生、加重，并在持續(xù)發(fā)展中波及臍周，甚至累及全腹[1]。急性重癥膽源性胰腺炎病情加重，發(fā)展迅速，且引起胰腺膿腫、黃疸、休克、循環(huán)功能、腎功能及呼吸衰竭等，病死率較高[2]。傳統(tǒng)內(nèi)科及外科治療在膽源性胰腺炎臨床治療中具有一定效果，但難以滿足患者疾病需求，預(yù)后較差[3]。微創(chuàng)技術(shù)是根據(jù)患者需求及醫(yī)療發(fā)展而衍生的一種外科治療手段，較傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，但因科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展較迅速，在膽源性胰腺炎臨床治療中具有多種微創(chuàng)技術(shù)，其效果具有一定差異[4]。為探討不同微創(chuàng)技術(shù)在膽源性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果，本研究在膽源性胰腺炎患者中分別采用不同微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月至2016年9月期間江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例膽源性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各40 例。對(duì)照組中男性18例，女性22例；年齡24～75歲，平均(46.22±5.57)歲；病情為輕型31例，重型9例。實(shí)驗(yàn)組中男性17例，女性23例；年齡23～77歲，平均(46.44±5.68)歲；病情為輕型30例，重型10例。納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有患者均經(jīng)影像學(xué)、尿常規(guī)、血常規(guī)及組織病理學(xué)等檢查確診為膽源性胰腺炎，患者伴有膽囊管或膽囊結(jié)石[5]；(2)尿、血淀粉酶均高于造成水平；(3)患者存在獨(dú)立思考能力；(4)研究經(jīng)醫(yī)院委員會(huì)審核后批準(zhǔn)；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者為其他因素引起的胰腺炎；(2)伴有嚴(yán)重消化道梗阻、狹窄，無法使用內(nèi)鏡者；(3)存在嚴(yán)重精神異常、凝血功障礙、臟腑功能障礙等；(4)伴有明顯膽道梗阻、狹窄或膽管炎，無法進(jìn)行膽道引流者[6]；(5)對(duì)研究中所用藥物不耐受者；(6)拒絕參與研究或?qū)ρ芯績?nèi)容不知情。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 患者在入院后均接受胃腸減壓治療、抗感染治療、調(diào)節(jié)酸堿平衡及水電解質(zhì)治療等基礎(chǔ)治療方案，并于做好備皮、腸道管理等，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)對(duì)照組接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影結(jié)合括約肌切開取石術(shù)+鼻膽管引流術(shù)。①輕型膽源性胰腺炎患者在入院1周進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影手術(shù)，重型膽源性胰腺炎患者在入院3 d進(jìn)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影手術(shù)；②患者行俯臥或左側(cè)臥位，將十二指腸鏡經(jīng)口腔、食管、胃等，進(jìn)入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭；③經(jīng)活檢孔將導(dǎo)管插入，調(diào)節(jié)導(dǎo)管使之與乳頭開口垂直后插入；④ 在透視下注入造影劑，之后對(duì)膽管、胰管等顯影，對(duì)病變進(jìn)行觀察，并根據(jù)病變情況進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開取石；⑤取石完畢后常規(guī)應(yīng)用鼻膽管進(jìn)行引流，并于置管后對(duì)各切口進(jìn)行止血，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、調(diào)節(jié)胃腸壓力、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)等治療。(2)實(shí)驗(yàn)組腹腔鏡下腹腔穿刺灌洗引流技術(shù)+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。①患者接受全麻，常規(guī)重復(fù)對(duì)照組內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影手術(shù)后行仰臥位，頭部與胸部呈20°；②常規(guī)行切口置入腹腔鏡，將腹腔內(nèi)積液吸除，應(yīng)用生理鹽水對(duì)胰腺進(jìn)行沖洗，對(duì)胰腺情況再進(jìn)一步進(jìn)行觀察；③將胰腺被膜縱行切開，將2根引流管置入網(wǎng)膜囊中，另將引流管在盆腔和肝下個(gè)置入1根，并根據(jù)患者情況進(jìn)行具體調(diào)整固定；④術(shù)后常規(guī)進(jìn)行止血、抗感染、調(diào)節(jié)胃腸壓力、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)后評(píng)價(jià)兩組治療效果，并觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復(fù)效果。(1)治療效果[7]：無效：手術(shù)失敗，患者存在結(jié)石殘留，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均無明顯改善，臨床體征仍持續(xù)存在；好轉(zhuǎn)：結(jié)石無殘留，各項(xiàng)檢查指標(biāo)及臨床體征均有所好轉(zhuǎn)；顯效：手術(shù)效果明顯，各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，各體征、癥狀消失；痊愈：手術(shù)效果好，各檢查指標(biāo)、體征、癥狀均完全消失。(2)術(shù)后并發(fā)癥：包括胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰腺周圍組織壞死、胰腺腸瘺等[8]。(3)恢復(fù)效果：根據(jù)術(shù)后患者腹痛減輕、體溫恢復(fù)、肛門排氣、住院等時(shí)間進(jìn)行判定，時(shí)間短則恢復(fù)較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組療效97.50%(39/40)高于對(duì)照組的77.50%(34/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰腺周圍組織壞死、胰腺腸瘺等總發(fā)生率5.00%(2/40)低于對(duì)照組的20.00%(8/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較

術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組腹痛減輕、體溫恢復(fù)、肛門排氣、住院等時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果對(duì)比

3 討論

胰腺是腹壁內(nèi)重要器官，三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝在糖代謝、胃腸運(yùn)動(dòng)、膽囊收縮中具有重要作用[9-10]。因腹壁內(nèi)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，且包含多種重要臟器組織，當(dāng)急性重癥胰腺炎發(fā)生后，會(huì)伴有明顯膿腫、組織壞死等，對(duì)其周圍臟器組織形成明顯的壓迫[11]；與此同時(shí)，一旦膿腫內(nèi)液擴(kuò)散或胰腺壞死出血，極易引起腹腔感染，甚至引起全身性感染，且根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，急性重癥胰腺炎臨床病死率目前已超過20%，嚴(yán)重危害患者身體健康[12]。

據(jù)臨床報(bào)道顯示，我國超過50%的胰腺炎是由膽結(jié)石所引起的，當(dāng)膽管及膽囊發(fā)生結(jié)石時(shí)，會(huì)引起的膽囊管梗阻，致使膽道壓力增加，膽汁逆流至胰管，造成胰腺的胰炮破裂，胰腺間質(zhì)中有胰蛋白酶進(jìn)入而形成的胰腺炎癥，而膽結(jié)石的大小及形狀在胰腺炎發(fā)病率中具有明顯作用[13]。臨床治療胰腺炎主要是消除胰腺病變，修復(fù)胰腺功能，并根據(jù)其病因進(jìn)行對(duì)癥治療，以避免疾病反復(fù)。因此，在治療膽源性胰腺炎時(shí)需采用復(fù)合手術(shù)針對(duì)膽結(jié)石及胰腺炎進(jìn)行治療，以提高治愈率，避免疾病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后治療痊愈率高于實(shí)驗(yàn)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，恢復(fù)效果好于對(duì)照組。說明在膽源性胰腺炎患者中應(yīng)用腹腔穿刺灌洗引流技術(shù)與內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)聯(lián)合治療療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快[14]。其原因?yàn)榻?jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)是一種微創(chuàng)性極好的臨床診療操作，無需行手術(shù)切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，且視野好，可對(duì)胰腺病變及腹腔具體情況進(jìn)行觀察及手術(shù)操作，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加速術(shù)后恢復(fù)[15]。同時(shí)在腹腔鏡下進(jìn)行腹腔積液吸除及胰腺?zèng)_洗，可有效將腹腔內(nèi)胰源性毒素、壞死胰腺組織、血管活性物質(zhì)等引流出，減輕腹腔及胰腺炎癥因子的釋放，減少機(jī)體再次損傷，利于疾病的臨床控制，更進(jìn)一步利于術(shù)后恢復(fù)；且腹腔、胰腺灌洗可進(jìn)一步對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除，增強(qiáng)結(jié)石清除效果，避免結(jié)石殘留，提高治愈率[16]。兩種手術(shù)復(fù)合進(jìn)行，可在消除病因的基礎(chǔ)上減輕胰腺病變，加速臨床癥狀緩解，提高治愈率；且兩種手術(shù)均為微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，腹腔穿刺灌洗引流技術(shù)又進(jìn)一步減輕腹腔及胰腺等部的炎性因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，增強(qiáng)患者術(shù)后恢復(fù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)[17-18]。但經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)對(duì)手術(shù)操作難度相對(duì)較高，需在術(shù)前對(duì)患者情況進(jìn)行仔細(xì)、全面的預(yù)判，在存在明顯消化道狹窄的患者中難以實(shí)施，需根據(jù)患者情況采取合適的手術(shù)方式。

綜上所述， 在膽源性胰腺炎患者中應(yīng)用腹腔穿刺灌洗引流技術(shù)與內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)聯(lián)合治療療效顯著，治愈率高，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速臨床癥狀緩解，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

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