不同術(shù)式治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障療效及安全性比較

李子豐，項(xiàng)歡，金澤宏

青光眼和白內(nèi)障均為眼科常見病與多發(fā)病，流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國正常人群原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病率為 1%～1.5%，且合并白內(nèi)障比例接近15%，已成為影響患者視力和生活質(zhì)量的主要眼科疾病[1]。目前臨床對于閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者推薦手術(shù)治療，以往單純小梁切除術(shù)可有效降低眼壓，但術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，常造成視力恢復(fù)效果欠佳[2]。近年來，小梁切除+超聲乳化+人工晶狀體植入三聯(lián)手術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于臨床治療，并取得令人滿意效果[3]。本文對收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者分別采用單純小梁切除手術(shù)與小梁切除+超聲乳化+人工晶狀體植入三聯(lián)手術(shù)，探討兩種術(shù)式的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合參考文獻(xiàn)[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿行手術(shù)治療；（3）年齡 18 ～ 80 歲；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往眼科手術(shù)史，（2）外傷性或過熟期白內(nèi)障，（3）年齡相關(guān)性黃斑變性，（4）葡萄膜炎，（5）嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙，（6）臨床資料不全。

1.2 一般資料 收集 2015年 4月至2017年4月浙江省武義縣第一人民醫(yī)院收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男26例，女24例；年齡48～76歲，平均（60.74±5.36）歲；病程2～ 10個(gè)月，平均（4.19±1.35）個(gè)月；其中急性閉角型青光眼37例，慢性13例。觀察組男29例，女21例；年齡50～78歲，平均（60.90±5.41）歲；病程2～9個(gè)月，平均（4.10±1.31）個(gè)月；其中急性閉角型青光眼40例，慢性10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用單純小梁切除手術(shù)治療，即術(shù)前給予左氧氟沙星和復(fù)方托吡卡胺滴眼。采用球周麻醉，麻醉藥為20 g/L利多卡因+7.5 g/L布比卡因。首先建立結(jié)膜瓣，基底為穹隆部，于10∶00位置行角膜緣穿刺，再作鞏膜瓣，對小梁和周邊虹膜進(jìn)行切除；行鞏膜瓣和結(jié)膜間斷縫合后恢復(fù)前房，最后包扎患眼。觀察組采用小梁切除+超聲乳化+人工晶狀體植入三聯(lián)手術(shù)治療，其術(shù)前處理、麻醉方法、鞏膜瓣及結(jié)膜瓣制作方法與對照組相同，建立透明角膜隧道，于球結(jié)膜剪開5mm，暴露鞏膜后電凝止血；距角膜層2mm處切開鞏膜板層，自前房注入黏彈劑，并完成環(huán)形撕囊、水分離及分層；繼而對晶狀體核進(jìn)行超聲乳化及皮質(zhì)抽吸，再次注入黏彈劑并向囊袋內(nèi)植入人工晶狀體；待房角分離完成后清除黏彈劑，縫合切口，重建前房并進(jìn)行術(shù)眼包扎。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)成功例數(shù)，以術(shù)后3個(gè)月未使用降壓藥物條件下患眼眼壓≤21 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）為標(biāo)準(zhǔn)[4]；記錄房角開放例數(shù)，視力檢測采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，眼壓檢測采用Goldmann眼壓計(jì)，前房深度檢測采用眼部A超；記錄術(shù)后前房炎癥、黃斑水腫、角膜水腫及脈絡(luò)膜脫離例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率和房角開放率比較對照組手術(shù)成功率78.00%（39/50），房角開放率74.00%（37/50）；觀察組手術(shù)成功率96.00%（48/50），房角開放率92.00%（46/50）；兩組手術(shù)成功率和房角開放率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.16、9.47，均P＜ 0.05）。

2.2 兩組手術(shù)前后視力、眼壓及前房深度比較 兩組術(shù)后視力、眼壓及前房深度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后視力、眼壓及前房深度比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組術(shù)后發(fā)生前房炎癥3例，黃斑水腫6例，角膜水腫3例，脈絡(luò)膜脫離1例，并發(fā)癥發(fā)生率26.00%；觀察組術(shù)后發(fā)生前房炎癥1例，黃斑水腫2例，角膜水腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.00%；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=9.77，P＜0.05）。

3 討論

目前對于閉角型青光眼發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為與眼軸縮短、晶狀體異常增厚及房角狹窄等密切相關(guān)[5]。白內(nèi)障患者膨脹期晶狀體過度增厚導(dǎo)致前房變淺或房角狹窄，亦是誘發(fā)閉角型青光眼發(fā)作重要原因。閉角型青光眼發(fā)作常伴隨晶狀體前移，瞳孔阻滯程度明顯上升，進(jìn)而導(dǎo)致房角關(guān)閉和眼壓上升，而高眼壓是公認(rèn)導(dǎo)致眼部損傷和視力下降的關(guān)鍵因素之一。

以往臨床治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障主要采用分次手術(shù)治療，即先行小梁切除后再擇期完成白內(nèi)障手術(shù)。但大量臨床報(bào)道顯示，閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者單純行小梁切除術(shù)一方面可造成眼部功能損傷，另一方面還可改變原有屈光度[6]。同時(shí)閉角型青光眼術(shù)后患者白內(nèi)障病情可明顯加重，且濾泡形成和在此手術(shù)所導(dǎo)致并發(fā)癥亦可對患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

小梁切除術(shù)是閉角型青光眼合并白內(nèi)障治療常用手術(shù)方案之一，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多及視力改善效果個(gè)體差異較大等原因逐漸受到質(zhì)疑。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展和病理機(jī)制研究逐漸深入，以小梁切除術(shù)為基礎(chǔ)聯(lián)合手術(shù)方案可有效降低患者眼壓水平，提高術(shù)后視力改善效果。其中黏彈劑注入和微創(chuàng)操作技術(shù)能夠更有效保護(hù)角膜內(nèi)皮功能，而在維持眼壓穩(wěn)定狀態(tài)下將白內(nèi)障核、皮質(zhì)吸出及人工晶體置入，可進(jìn)一步降低長時(shí)間超聲乳化可能形成角膜內(nèi)皮損害程度，降低常規(guī)濾過手術(shù)所誘發(fā)的多種并發(fā)癥。此外，手術(shù)切口縮小亦能夠預(yù)防術(shù)后感染和濾過泡瘢痕化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)成功率、房角開放率、術(shù)后視力、眼壓及前房深度均顯著優(yōu)于對照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。提示閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行三聯(lián)手術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在提高治療安全性方面具有優(yōu)勢。

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