傷椎植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折療效分析

張軍，楊明席波，施玉友，張恒杰，黃濤

后路椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定是目前胸腰椎骨折骨折最常用的手術(shù)方式，但其存在椎體高度恢復(fù)不滿意，固定不可靠等缺點(diǎn)，術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、后凸畸形及胸腰背部疼痛等并發(fā)癥[1]。本文探討傷椎植骨結(jié)合傷椎置釘在胸腰椎骨折的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資 收集寧波市北侖區(qū)小港醫(yī)院2006年3月至2016年11月收治的胸腰椎骨折患者110例。均行X線片和CT檢查明確診斷；符合Denis胸腰椎骨折分類中的屈曲壓縮型和垂直爆裂型，后凸大于20°或椎體前緣壓縮大于50%的患者，傷椎至少有一側(cè)椎弓根相對(duì)完整。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各55例。觀察組男33例，女22例；平均年齡（46.8±9.2）歲；受傷原因：交通事故30例，墜落傷20例，重物砸傷5例；骨折部位：T115例，T1213例，L120例，L212例，L35例；美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)神經(jīng)功能分級(jí)（ASIA）：A級(jí)10例，B級(jí)14例，C級(jí)12例，D級(jí)9例，E級(jí)10例。對(duì)照組男 32例，女 23例；平均年齡（47.3±8.9）歲；致傷原因：交通事故31例，墜落傷21例，重物砸傷3例；骨折部位：T118例，T1210例，L118例，L215例，L34例；ASIS分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)10例，C級(jí)16例，D級(jí)12例，E級(jí)9例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均自愿參與本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組患者麻醉成功后，取俯臥位，采用腰后正中切口，顯露傷椎及上下鄰椎的棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)，在C形臂X線機(jī)透視下，對(duì)椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)進(jìn)行定位，采用6釘固定法，盡可能恢復(fù)椎體外形，據(jù)傷情進(jìn)行必要的椎板減壓。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用4釘固定法經(jīng)椎弓根置釘后復(fù)位及內(nèi)固定后，將粉碎的同種異體松質(zhì)骨植骨顆粒經(jīng)椎弓根植入到病椎椎體骨缺損區(qū)，加壓打?qū)?。兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用激素及胃黏膜保護(hù)劑，3周內(nèi)床上腰背肌鍛煉，3個(gè)月內(nèi)在胸腰支具保護(hù)下下地行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間；末次隨訪時(shí)對(duì)脊髓功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前和末次隨訪時(shí)測(cè)算兩組椎管侵占率（椎管面積縮小的百分比）、傷椎前緣高度比值（傷椎前緣高度與相鄰正常椎體高度之比）及Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)注差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.15、1.32、0.89、1.21，均 P ＞ 0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)前后椎管侵占率、Cobb角及傷椎前緣高度比值比較 兩組術(shù)后椎管侵占率和Cobb角均低于術(shù)前，術(shù)后傷椎前緣高度均高于術(shù)前（t=2.43、2.37、2.45，均 P＜0.05）；兩組術(shù)后椎管侵占率、Cobb角及傷椎前緣高度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.51、2.48、2.53，均P＜0.05）。見表2。

表1 一般手術(shù)情況

表2 兩組手術(shù)前后椎管侵占率、Cobb角及傷椎前緣高度比值比較

3 討論

胸腰椎骨折目前常用方法有后路跨節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)，較前路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作較簡(jiǎn)單及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在臨床中也存在固定失敗率較高、椎體高度難以維持等缺點(diǎn)。本文對(duì)照組所采用6釘傷椎置釘?shù)膬?nèi)固定術(shù)是改進(jìn)后的代表術(shù)式，通過(guò)在傷椎置入螺釘，將傷椎納入內(nèi)固定系統(tǒng)，既可以直接復(fù)位骨折椎體，減少椎體間的位移，又能更好地?fù)伍_骨折椎與相鄰椎體，顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減少螺釘負(fù)荷，增加剛度[2]。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可以恢復(fù)傷椎的高度，但并不能將椎體內(nèi)破壞的骨小梁支架結(jié)構(gòu)恢復(fù)成原有的“均勻”狀態(tài)，而是形成了一些椎體內(nèi)的腔隙。CT掃描?？砂l(fā)現(xiàn)復(fù)位后椎體內(nèi)部存在著“蛋殼”樣骨缺損，椎體內(nèi)的空隙由纖維性組織充填，無(wú)負(fù)重能力[3]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)脊柱80%的應(yīng)力通過(guò)前中柱傳導(dǎo)，前中柱骨缺損未重建，易導(dǎo)致術(shù)后矯正高度再次丟失及內(nèi)固定斷裂。如不進(jìn)行有效的植骨重建，就有可能在遠(yuǎn)期發(fā)生內(nèi)固定的疲勞斷裂或骨折椎體的塌陷和矯正度的丟失。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨數(shù)量有限，充填不確定，植入椎體的骨質(zhì)可以被吸收，特別是對(duì)于空洞較大的傷椎時(shí)，難以達(dá)到滿意臨床效果[4]；況且椎體嚴(yán)重骨折時(shí)，經(jīng)椎弓根打壓植骨易掉出椎體外，甚至突向椎管內(nèi)，反而加重椎體損傷和椎管狹窄，造成醫(yī)源性損傷。植骨過(guò)多可能損傷椎管內(nèi)和椎體前方組織，植骨過(guò)少達(dá)不到恢復(fù)椎體高度的目的。術(shù)中植骨應(yīng)選擇合適的植骨量，由前向后填實(shí)椎體內(nèi)空隙，尤其是椎體前緣應(yīng)用刮匙壓實(shí)，并注意檢查椎體后緣已復(fù)位的骨折塊是否因打壓植骨而重新突入椎管內(nèi)。經(jīng)椎弓根植骨可將塌陷的椎體中部復(fù)位，防止椎間盤再次陷入椎體，是治療椎體內(nèi)的腔隙的可行方法；由于相鄰椎間盤并不做處理，有助于維持受損脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性[5]。

本研究結(jié)果顯示，和傳統(tǒng)后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定對(duì)照組相比，傷椎植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折，不僅能復(fù)位骨折，重建椎體高度，恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)，而且能維持脊柱的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，具有防止復(fù)位丟失、內(nèi)固定斷裂等優(yōu)點(diǎn)，是治療胸腰椎骨折的有效方法，值得臨床推廣意義。

參考文獻(xiàn)：

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