關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)聯(lián)合手法松解術(shù)在肩袖損傷合并關(guān)節(jié)粘連中的應(yīng)用

章云峰，章軍輝，劉華，李明

肩袖損傷是常見的肩關(guān)節(jié)病變，也是造成肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要疾病，患者可出現(xiàn)疼痛、活動受限、力弱和關(guān)節(jié)內(nèi)異響等癥狀，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。肩袖損傷合并關(guān)節(jié)粘連在臨床中十分常見，但其相關(guān)特征報(bào)道卻并不多。Ko等[2]研究表明，肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)粘連采取積極的保守治療是可行的。近期國內(nèi)也有報(bào)道手法松解術(shù)聯(lián)合肩袖損傷修復(fù)對肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵硬的病例有較好的臨床效果[3]。本研究探討肩袖縫合術(shù)聯(lián)合手法松解術(shù)在肩袖損傷合并關(guān)節(jié)粘連中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫(yī)院2014年10月至2016年10月48例肩袖損傷合并關(guān)節(jié)粘連患者。將患者隨機(jī)分為手術(shù)組及保守組。所有患者均呈現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，力弱，肩關(guān)節(jié)活動障礙（前屈≤90°，外展≤90 °，外旋≤35 °），且患者均通過MRI、MRA或超聲檢查診斷確診為存在肩袖損傷；排除肩袖巨大撕裂（＞5 cm）、翻修手術(shù)、重度骨質(zhì)疏松癥、肩胛下肌腱撕裂、重度肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎需要行鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病例。手術(shù)組男14例，女11例；平均年齡（56±3.24）歲；左肩 10例，右肩15例，9例有明顯外傷史。保守組男12例，女11例；平均年齡（57±2.38）歲；左肩9例，右肩14例，7例有明顯外傷史。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 手術(shù)組患者釆用全身麻醉，取側(cè)臥位，術(shù)前采用手法松解術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下先探查關(guān)節(jié)粘連情況，然后針對攣縮的關(guān)節(jié)囊組織進(jìn)行準(zhǔn)確的松解。施術(shù)者分別輕柔地被動前屈肩關(guān)節(jié)，而后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展90°下被動外、內(nèi)旋關(guān)節(jié)囊松解，以提高患者關(guān)節(jié)活動度。松解術(shù)完成后，采用前側(cè)入路置入手術(shù)器械，后側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡及探針，探查盂肱關(guān)節(jié)腔，觀察孟唇在肩腫盂的情況、肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱及盂關(guān)節(jié)軟骨的情況。建立肩峰外側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，使用刨刀清理肩峰下間隙滑膜組織、肩峰端增生骨贅，使肩峰成形，必要時行肩峰成形術(shù)。充分松解肌腱上、下表面的粘連，清理岡上肌撕裂口周圍退變岡上肌腱性組織，后利用組織抓鉗牽拉岡上肌，使肩袖和肱骨結(jié)節(jié)足印相互靠近，然后用磨頭打磨朧骨結(jié)節(jié)足印區(qū)。清理肩袖撕裂緣及其結(jié)節(jié)附著處，根據(jù)岡上肌腱撕裂情況選擇2～4個Twinfix錨釘（美國Smith&Nephew公司）置入肱骨大結(jié)節(jié)肌腱止點(diǎn)，18例進(jìn)行單排縫合，7例進(jìn)行雙排縫合?；颊咴谛g(shù)后逐步開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)恢復(fù)訓(xùn)練。

保守組患者采用肩峰下注射復(fù)方倍他米松（復(fù)方倍他米松1ml+2%利多卡因1 ml+注射用水2ml），并在治療后指導(dǎo)患者逐步開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動牽拉練習(xí)及肩關(guān)節(jié)肌力練習(xí)的康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 采用視覺疼痛量表（VAS）評估疼痛狀況；記錄患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展，體側(cè)外旋，后背內(nèi)旋情況評估其肩關(guān)節(jié)活動度；采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）評估患者肩關(guān)節(jié)功能；肌肉力量采用肌肉狀況快速測定系統(tǒng)（OE-021）進(jìn)行定量測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在治療1、3及6個月后其肩關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量較術(shù)前均有所改善。兩組治療后1個月時保守組肩關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量情況均優(yōu)于手術(shù)組（t≥2.099，均 P ＜ 0.05）；但治療后 3、6個月時手術(shù)組肩關(guān)節(jié)活動度及肌肉力量均優(yōu)于保守組（t≥2.096，均 P ＜ 0.05）。見表1～2。

兩組治療后1個月時 VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療3個月時差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)組術(shù)后1個月時UCLA評分高于保守組（P＜0.05），術(shù)后6個月時低于保守組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度情況 °

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)肌肉力量情況 kg

表3 兩組患者VAS評分、UCLA評分情況對比 分

3 討論

盡管目前存在較多的臨床研究報(bào)道單純肩袖修復(fù)[4-6]、單純肩關(guān)節(jié)粘連[7]，但對肩袖損傷合并關(guān)節(jié)粘連的研究報(bào)道依然很少。Tauro等[8]2006年首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)粘連的治療效果，研究建議應(yīng)聯(lián)合使用肩袖縫合與關(guān)節(jié)囊松解術(shù)。近期，謝杰等[3]也報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合粘連松解術(shù)治療肩袖撕裂合并肩關(guān)節(jié)僵硬的臨床研究，指出該方法能使患者在治療1年后獲得良好的療效。而保守治療肩袖損傷的適應(yīng)證及治療持續(xù)時間，目前尚無統(tǒng)一的意見[9]。有報(bào)道顯示，復(fù)方倍他米松注射治療對肩袖損傷在短期內(nèi)有較好的療效，但其長期效果尚不明確[10]。

本研究顯示，保守療法在短期治療中有更好的療效，其在治療后1個月時間內(nèi)患者的肩關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量及疼痛感都有較大改善，對比手術(shù)療法效果顯著；但在長期療效中，手術(shù)療法的效果要顯著優(yōu)于保守療法。在治療6個月后，手術(shù)組患者的肩關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量恢復(fù)情況及ULCA評分均優(yōu)于保守組（均P＜0.05）。提示雖然對于肩袖非全層損傷以及老年對生活質(zhì)量要求不高或者非利側(cè)肩袖損傷的患者可以使用保守療法進(jìn)行治療，但相比保守治療，手術(shù)治療在度過手術(shù)恢復(fù)期后，其長期療效要顯著優(yōu)于保守治療，且更利于患者的病情恢復(fù)。國內(nèi)已有研究顯示，肩袖縫合術(shù)聯(lián)合手法松解術(shù)在肩袖損傷的治療中有較好的治療效果，但總體來講該手法在臨床中的應(yīng)用還缺少更詳細(xì)的研究資料。

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