不同手術(shù)方案對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌婦女生存狀況的影響

喬麗莉

乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）是一種乳腺未侵入基底膜和周?chē)g質(zhì)的腫瘤，在此階段腫瘤僅局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，未能進(jìn)入局部脈管發(fā)生轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，隨著X線(xiàn)攝像技術(shù)等影像學(xué)篩選技術(shù)的進(jìn)步，乳腺腫瘤的檢出率不斷提高[1]，使得及早發(fā)現(xiàn)并盡早進(jìn)行手術(shù)治療的可能性提高。由于目前對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤的認(rèn)識(shí)仍然不夠清晰，在不同發(fā)展階段采取何種手術(shù)方式進(jìn)行治療仍然存在爭(zhēng)議[2]。本研究回顧分析了于浙江省舟山市婦幼保健院接受治療的DCIS患者的病歷資料和隨訪(fǎng)記錄，比較不同治療方案的患者的生存狀況，分析不同手術(shù)方案對(duì)于DCIS患者預(yù)后生存狀況的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年 1月至2016年6月于本院接受治療的乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者128例，年齡38～61歲，平均（51.7±11.8）歲；病程2～3年，平均（2.4±0.9）年。其中91例進(jìn)行改良根治手術(shù)，29例進(jìn)行保留乳房手術(shù)，8例進(jìn)行全乳切除手術(shù)。42例患者術(shù)后接受了輔助治療，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過(guò)乳房鉬靶X線(xiàn)攝影確診為為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌；（2）患者病歷資料及隨訪(fǎng)記錄完整；（3）患者及家屬知情且同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）資料不完整；（2）有過(guò)放療、化療、內(nèi)分泌治療史；（3）隨訪(fǎng)時(shí)間＜12個(gè)月。

1.2 調(diào)查方法 （1）收集記錄的病歷資料內(nèi)容包括患者年齡、腫瘤最大徑、組織學(xué)分級(jí)（根據(jù)WHO分類(lèi)法[3]）、首發(fā)癥狀（包括乳房濕疹、乳房腫塊、乳頭溢液、可以鈣化）、是否進(jìn)行活檢及活檢方式（包括切除活檢和穿刺活檢）。（2）收集整理患者的隨訪(fǎng)記錄，患者隨訪(fǎng)方式包括門(mén)診復(fù)查、電話(huà)隨訪(fǎng)以及上門(mén)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間（24.9±8.7）個(gè)月，末次隨訪(fǎng)時(shí)間為2016年5月。（3）統(tǒng)計(jì)調(diào)查截止時(shí)間時(shí)患者復(fù)發(fā)和死亡例數(shù)，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率、病死率以及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（DFS）、總生存時(shí)間（OS），記錄患者的死亡原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。將單因素分析具有相關(guān)性的因素納入多因素分析；3種手術(shù)方式患者的DFS、OS用KaplanMeier法進(jìn)行，并用Log-rank法進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)方式選擇單因素分析不同手術(shù)方式患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、腫瘤最大徑、組織學(xué)分級(jí)、首發(fā)癥狀及活檢方式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者手術(shù)方式選擇多因素分析患者的年齡、腫瘤最大徑、組織學(xué)分級(jí)、首發(fā)癥狀、活檢方式是選擇手術(shù)方式的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 單純手術(shù)與輔助治療患者生存狀況比較 單純手術(shù)組的復(fù)發(fā)率、因乳腺癌病死率高于輔助治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 Kaplan-Meier生存分析比較3種手術(shù)方式患者生存狀況 行改良根治手術(shù)的患者DFS為82.42%（72/91），OS為87.91%（80/91）；行保留乳房手術(shù)患者DFS為86.21%（25/29），OS為89.66%（26/29）；8例進(jìn)行全乳切除手術(shù)患者DFS為 75.00%（6/8），OS為87.50%（7/8）。進(jìn)行改良根治手術(shù)患者和保留乳房手術(shù)患者的 DFS均大于進(jìn)行全乳切除術(shù)的患者（2=5.62、5.09，均P＜0.05），OS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.90、0.08，均 P ＞ 0.05）。

3 討論

隨著影像學(xué)篩選技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)DCIS檢測(cè)的準(zhǔn)確性大大提高，但是由于目前對(duì)于DCIS腫瘤特有的生物學(xué)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其治療方案的效果研究仍然不充分，臨床上對(duì)于不同手術(shù)方案的效果仍然存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，保留乳房手術(shù)是較為理想的手術(shù)方式，術(shù)后進(jìn)行化療、放療及內(nèi)分泌治療等輔助治療在一定程度上有助于防止腫瘤的轉(zhuǎn)移，但是會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的副作用[4-5]。

本研究結(jié)果顯示患者的年齡、腫瘤最大徑、組織學(xué)分級(jí)、首發(fā)癥狀、活檢方式均為手術(shù)方式選擇的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）。有研究顯示，60歲以上的患者傾向于接受保守治療，50%以上的DCIS患者選擇了保留乳房手術(shù)進(jìn)行治療[6]?；颊叩哪[瘤最大徑或組織學(xué)分級(jí)增大時(shí)，患者病變范圍擴(kuò)大，對(duì)腫瘤的判斷通常容易產(chǎn)生一定的困難，因此患者多選擇全乳切除手術(shù)或者改良根治手術(shù)[7]。當(dāng)腫瘤最大徑≤3 cm時(shí)，患者不必進(jìn)行全乳切除，可以選擇進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)治療，且必須配合術(shù)后的輔助治療，使得腫瘤壞死而無(wú)法擴(kuò)散，有效避免了術(shù)后腫瘤的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)[8-9]。當(dāng)患者出現(xiàn)了乳頭濕疹等首發(fā)癥狀時(shí)，為防止病變部位發(fā)展為乳腺癌，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行乳房切除手術(shù)，保證病變被全部切除。再次，DCIS患者術(shù)后極易出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移，需要進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，穿刺活檢比切除活檢更容易檢測(cè)出腋窩淋巴結(jié)[10]，從而使患者更傾向于接受腋窩清掃手術(shù)。

表1 不同手術(shù)方式患者臨床資料比較 例

表2 選擇不同手術(shù)方式的多因素分析

表3 單純手術(shù)與輔助治療患者生存狀況比較 例（%）

本研究中輔助治療的患者的復(fù)發(fā)率和因乳腺癌病死率低于僅進(jìn)行手術(shù)治療的患者（P＜0.05），這是因?yàn)檩o助治療有效減少了患者術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生可能性，復(fù)發(fā)率和病死率降低[11]。另外，本研究中患者的手術(shù)方式選擇是根據(jù)Van Nuys預(yù)后指數(shù)結(jié)果進(jìn)行的，使得選擇的科學(xué)性提高。Van Nuys預(yù)后指數(shù)是常用的患者治療方法選擇和預(yù)后評(píng)估依據(jù)，評(píng)估項(xiàng)目包括患者年齡、腫瘤最大徑、手術(shù)切緣、組織學(xué)分級(jí)及是否出現(xiàn)粉刺性壞死等。臨床上常常根據(jù)Van Nuys預(yù)后評(píng)分結(jié)果決定采取何種手術(shù)方式以及術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療：當(dāng)評(píng)分≤4分時(shí)患者僅需要進(jìn)行區(qū)段切除手術(shù)，當(dāng)評(píng)分≥5分時(shí)患者最好進(jìn)行術(shù)后輔助治療，當(dāng)評(píng)分≥8分的患者需要進(jìn)行全乳切除術(shù)[12-13]。

本研究中行改良根治手術(shù)患者和保留乳房手術(shù)患者的 DFS大于進(jìn)行全乳切除術(shù)的患者（P＜0.05），說(shuō)明全乳切除手術(shù)的預(yù)后結(jié)局不如改良根治手術(shù)和保留乳房手術(shù)理想，原因可能是進(jìn)行全乳切除手術(shù)的患者就診時(shí)間較晚[14]，腫瘤擴(kuò)散距離較其他患者大[15]，術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率提高。因此，改良根治手術(shù)和保留乳房手術(shù)是較為理想的治療方式[16]。

綜上，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者手術(shù)方式的選擇及術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行判斷，改良根治手術(shù)和保留乳房手術(shù)是較為可獲得較好的預(yù)后結(jié)局。

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