腮腺黏液表皮樣癌的CT診斷價值并文獻復(fù)習

李旭丹，王明杰，滿術(shù)千，李煒

黏液表皮樣癌（MEC）來源于腺體及小涎腺腺管的上皮細胞，是涎腺癌中最常見惡的性腫瘤，其常見的好發(fā)部位為腮腺及口腔內(nèi)的小腺體[1]，常易被誤診為良性腫瘤。有關(guān)該腫瘤的報道目前多集中在臨床和病理方面，有關(guān)影像學方面的系統(tǒng)報道較少。筆者回顧性分析7例經(jīng)手術(shù)病理證實為 MEC患者的 CT資料并結(jié)合復(fù)習文獻，旨在提高對本病的影像診斷水平?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年 4月至2016年12月浙江省麗水市人民醫(yī)院收治并經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺惡性腫瘤患者13例，其中腮腺MEC7例，占53.8%。男3例，女4例；年齡40～67歲，中位年齡61歲；臨床表現(xiàn)為耳前區(qū)或耳后區(qū)出現(xiàn)無痛性腫塊，病程6個月至10年，5例邊界清楚，質(zhì)中或稍硬，活動度好，無明顯壓痛，2例邊界不清，有輕壓痛。

1.2 方法 7例患者均行CT平掃和增強掃描，采用GE Lightspeed 16層螺旋CT或東芝Aquilion ONE 320層CT掃描，層厚和層間距均為 2.5 mm，矩陣512×512，標準算法重建。對比劑采用碘海醇 300mg/ml，劑量 1.5ml/kg，以 3.5ml/s的流率用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射后25s行動脈期掃描，70s行靜脈期掃描。

1.3 CT影像評價 全部CT圖像由兩名有經(jīng)驗醫(yī)師按雙盲法在PACS系統(tǒng)上閱片，觀察內(nèi)容包括病灶邊緣、形態(tài)、密度、有無囊變、強化特征、鄰近結(jié)構(gòu)侵犯及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。強化程度以增強后的CT值增加凈值為準，分為輕度強化：0～20Hu，中度強化：21～40Hu，明顯強化：40Hu以上。CT值測量避開囊變區(qū)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤數(shù)目及部位 7例患者均為單發(fā)腫瘤。腫瘤在腮腺的深、淺葉定位分布以術(shù)中所見為準，6例位于腮腺淺葉，1例累及腮腺深葉及淺葉。

2.2 腫瘤大小、形態(tài)及邊界 腫瘤大小9 mm×7 mm～ 53 mm×24 mm，其中長徑＜2 cm者4例，長徑2～3 cm者2例，長徑＞3cm者1例。病灶形態(tài)規(guī)則，邊緣不光整者4例（封三彩圖2），在薄層及 MPR多方位重組圖像顯示病灶邊緣更明顯，1例邊緣光整；2例病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰（封三彩圖3～4）。

2.3 腫瘤密度及強化特點 平掃病灶與頸部肌肉相比呈稍低密度或等密度，稍低密度者3例，等密度者4例，密度不均勻，CT值34～52 Hu，平均CT值43.8 Hu，未見鈣化（封三彩圖2A）。增強掃描病灶實性部分呈明顯持續(xù)強化，動脈期CT值增加26～92Hu，平均CT值增加45Hu，靜脈期CT值增加43～79 Hu，平均CT值增加56 Hu；中度強化者2例，明顯強化者4例（封三彩圖2B），其中最高增加CT值達92 Hu。6例病灶可見圓形及不規(guī)則囊腔，囊腔位于病灶邊緣者2例（封三彩圖3），位于病灶內(nèi)部者3例（封三彩圖2、4），1例幾乎完全囊變。增強掃描靜脈期薄層圖像示病灶內(nèi)小點狀、囊狀或不規(guī)則囊腔顯示更加清晰。

2.4 腫瘤周圍情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5例病灶未見周圍結(jié)構(gòu)侵犯，1例病灶與周圍組織分界不清，1例侵犯左側(cè)胸鎖乳突?。ǚ馊蕡D4），7例患者均未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 病理 5例為低度惡性，2例為中高度惡性。大體上腫物大為圓形、結(jié)節(jié)狀，無包膜，切面呈實性或囊性，灰白色，囊內(nèi)含黏液。顯微鏡下見多個擴張管腔，內(nèi)見黏液，被覆黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞，無明顯包膜（封三彩圖5）。

圖2 女，61歲，左側(cè)腮腺淺葉結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，平掃CT值52Hu，增強掃描明顯強化，CT值107Hu，內(nèi)見多個小囊腔，病理為低分化MEC；A為平掃，B為增強掃描

圖3 女，67歲，右側(cè)腮腺深淺葉腫塊，邊界不清，增強掃描明顯強化，病灶邊緣見囊變，病理為高度惡性MEC

圖4 男，63歲，左側(cè)腮腺軟組織腫塊，邊界不清，增強掃描中度強化，內(nèi)可見不規(guī)則囊腔，左側(cè)胸鎖乳突肌受侵犯

圖5 鏡下可見不規(guī)則囊腔，囊壁被覆黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞（HE，×400）

3 討論

3.1 臨床與病理 MEC是涎腺癌中最常見的惡性腫瘤，占所有涎腺腫瘤的3%～15%，在大涎腺中占5%～10%[2]，其中62%發(fā)生在腮腺[3]。1945年Stewart等[4]將此瘤作為一個獨立疾病分出，它的命名包含腫瘤的組成，由分泌黏液的細胞和表皮樣細胞按不同的比例組成，稱為黏液表皮樣瘤，并區(qū)分良惡性。許多學者認為該瘤全部為惡性，稱為黏液表皮樣癌。

本病好發(fā)于中青年，女性多見[5]，臨床上多表現(xiàn)為耳前或耳下腫塊，質(zhì)地較硬，腫瘤較小時常無臨床癥狀，部分患者累及面神經(jīng)伴有面癱及疼痛癥狀[6]，易周圍侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理：大體上腫物大多為圓形、卵圓形或結(jié)節(jié)狀，包膜不完整或無包膜，切面呈實性或囊性，灰白色，囊內(nèi)含黏液。鏡下見黏液表皮樣癌細胞有3種主要細胞形態(tài)并與腫瘤的惡性程度有關(guān)，其中包括黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞[7]。根據(jù) WHO（1991）新分類標準分為高、中和低分化3型。本組病例中患者年齡相對較大，中位年齡61歲，與文獻不符合，考慮與樣本量較少有關(guān)。5例病灶較小，無明顯癥狀，類似于良性腫瘤，病理為低度惡性，2例中高度惡性病灶中1例患者有右側(cè)面神經(jīng)癥狀。

3.2 CT表現(xiàn)

3.2.1 形態(tài)及邊緣 MEC是惡性腫瘤，病灶向周圍組織浸潤程度與病理類型密切相關(guān)。高分化MEC表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則圓形或類圓形結(jié)節(jié)，邊緣毛糙不光整；中低分化MEC形態(tài)不規(guī)則，邊界不清[8]。本組5例低度惡性病灶其中1例病灶邊緣光整，4例病灶形態(tài)規(guī)則，邊緣不光整，尤其對病灶進行薄層重組及MPR處理發(fā)現(xiàn)病灶邊緣毛糙，并可見到有棘狀突起（封三彩圖2B），周圍脂肪間隙欠清。2例中高度惡性病灶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清腫塊。腫瘤邊緣是否清晰為良惡性腫瘤的的鑒別要點，按文獻[9]劃分法，根據(jù)CT表現(xiàn)將腫瘤分為3型：I型，圓形，界限清楚，提示良性；II型，分葉狀或不規(guī)則，但分界較清，提示良性或良性具有侵襲性或低度惡性；III型，浸潤性，提示惡性。按照此方法，本組病例I型1例，II型4例，III型2例，提示腫瘤邊緣向腮腺浸潤，與病理相符。

3.2.2 密度及強化 CT平掃病灶呈稍低密度或等密度，鈣化少見，密度多不均勻，容易發(fā)生囊變[8]。有文獻指出MEC的特點是病灶內(nèi)可見低密度含黏液囊腔，而且隨著惡性程度增高，病灶內(nèi)黏液含量會逐漸減少，實性成分增多[10]。增強掃描腫瘤呈明顯持續(xù)強化，靜脈期強化程度略高于動脈期，反應(yīng)腫瘤血管豐富，符合惡性腫瘤特點。本組病例中度強化2例，明顯強化4例，動脈期最高強化CT值92Hu。文獻報道MEC的囊變征象較特異，可含有多個小囊或一個大囊，囊壁可見明顯環(huán)形強化[11]。本組病灶中5例低度惡性者4例可見囊腔，其中1例病灶幾乎完全囊變，邊緣明顯強化；2例中高度惡性者均見囊腔。

3.2.3 侵犯及轉(zhuǎn)移 由于腫瘤具有侵襲性，常侵犯鄰近結(jié)構(gòu)并可伴有頸部及頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組病例大多數(shù)為低度惡性腫瘤，向周圍結(jié)構(gòu)侵犯不明顯，僅1例中高度惡性者侵犯胸鎖乳突肌，1例有腮腺旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 鑒別診斷 當腫塊邊界清楚時需與良性腫瘤如多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細胞腺瘤鑒別。多形性腺瘤患者年齡較輕，包膜完整，可有分葉，CT動態(tài)增強掃描呈漸進性強化。Warthin’s瘤多發(fā)生于老年男性，好發(fā)生于腮腺淺葉后下極[12]，多發(fā)常見，病灶囊變率高，囊變多位于病灶邊緣，動態(tài)增強動脈期明顯強化，靜脈期強化程度明顯減低。基底細胞腺瘤好發(fā)于老年女性，邊界清楚，增強掃描呈“速升并持續(xù)強化”模式，發(fā)生在腮腺深部或深葉的腫瘤易發(fā)生囊變，且囊變多位于結(jié)節(jié)中心。

當腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清時需與其他惡性腫瘤鑒別。腺樣囊腺癌無包膜且浸潤性強，具有低密度篩樣改變，“蟹鉗”狀浸潤，沿神經(jīng)生長并侵犯神經(jīng)的特征[13]。惡性混合瘤常有分葉，內(nèi)見大片狀壞死，增強掃描呈延時強化，由于惡性混合瘤多由良性混合瘤惡變而來，病史較長，常表現(xiàn)為原有腮腺腫物短期迅速增大。導(dǎo)管癌是少見的高度惡性腫瘤，容易發(fā)生鈣化，增強掃描呈早期明顯強化特點，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，達56%～73%，且早期就容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。腺泡細胞癌是低度惡性腫瘤，好發(fā)生于中老年女性，表現(xiàn)為腮腺淺葉、邊緣光整、具有完整或不完整包膜、明顯強化、易囊變的占位灶[15]，與低度惡性MEC鑒別困難，但該腫瘤發(fā)病率遠低于MEC。

總結(jié)本組病例及復(fù)習文獻，MEC常表現(xiàn)為腮腺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊，邊緣不光整或邊界不清，病灶內(nèi)或邊緣見小囊狀或不規(guī)則囊腔，增強掃描后呈明顯持續(xù)強化，病灶易向周圍結(jié)構(gòu)侵犯并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當高分化MEC邊界清楚時類似于良性腫瘤，但薄層圖像及MPR重組時可觀察到病灶邊緣毛糙不光整提示腫瘤向周圍浸潤，掌握這些特征有利于提高診斷的準確率。本研究收集的病例數(shù)較少，尤其是高度惡性腫瘤病例，不能全面概括MEC的CT特征，期望能在以后的工作中進一步總結(jié)。

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