苯磺酸阿曲庫(kù)銨對(duì)艾滋病患者肝腎功能影響的觀察

陸寧 覃鴻發(fā) 林艷榮

苯磺酸阿曲庫(kù)銨是各種外科手術(shù)全身麻醉期間的骨骼肌松弛劑，也是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)常用的肌肉松弛劑。臨床上苯磺酸阿曲庫(kù)銨可安全應(yīng)用于肝腎功能不全的普通人群，但對(duì)于艾滋?。ˋcquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者這一特殊人群，應(yīng)用該藥時(shí)是否影響肝腎功能，目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)有相關(guān)研究報(bào)告。本研究將苯磺酸阿曲庫(kù)銨應(yīng)用于AIDS并使用有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，觀察用藥期間及之后的肝腎功能變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年6月在我院ICU接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的30例AIDS患者，其中男性25例，女性5例，年齡22～70歲，平均（43.2±12.6）歲。AIDS符合《艾滋病診療指南（第三版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，全部患者均存在呼吸系統(tǒng)感染，血行感染者12例，乙肝感染者4例，丙肝感染者3例，部分患者有肝腎功能損害。排除需進(jìn)行血液凈化腎替代治療、人工肝治療以及終末期的患者，并避免應(yīng)用護(hù)肝、護(hù)腎藥及輸血制品如血漿等。

1.2 方法

所有患者入住ICU均需有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療，氣管插管前予靜脈注射咪達(dá)唑侖2～3 mg充分鎮(zhèn)靜，予苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.3～0.6 mg/kg的負(fù)荷量緩慢靜脈注射以松弛呼吸肌，以便順利完善氣管插管。在成功完成氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，繼續(xù)給予咪達(dá)唑侖0.02～0.20 mg/（kg·h）的速度鎮(zhèn)靜，芬太尼0.6～1.5 μg/（kg·h）的速度鎮(zhèn)痛，苯磺酸阿曲庫(kù)銨以0.25～0.50 mg/（kg·h）速度維持靜脈注射，使Ramsay評(píng)分達(dá)到6級(jí)。苯磺酸阿曲庫(kù)銨用藥時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，期間評(píng)估肺的順應(yīng)性以及氧合指數(shù)，病情良好者可停藥。此外常規(guī)予抗感染、抗炎、抗休克、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等ICU常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者在應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨后12小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的肝功能各指標(biāo)即丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）以及腎功能各指標(biāo)即尿素（UREA）、肌酐（CREA）、尿酸（UA）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者在應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨后12小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的肝腎功能各指標(biāo)即ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB、UREA、CREA、UA與用藥前的相應(yīng)各項(xiàng)數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

3 討論

AIDS患者在ICU應(yīng)用肌松劑，其目的是輔助氣管插管，以及有創(chuàng)機(jī)械通氣下改善患者與呼吸機(jī)的同步性，增加胸廓順應(yīng)性，減少呼吸肌做功，降低呼吸相關(guān)性氣壓傷的發(fā)生[2]。AIDS患者的免疫細(xì)胞因受HIV病毒侵襲、破壞而逐漸減少，免疫功能下降，可出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染，以肺部感染并呼吸衰竭尤為常見(jiàn)，因感染而致的膿毒癥或休克可導(dǎo)致肝腎功能損害[3]，故在肌松劑選擇上應(yīng)避免應(yīng)用依賴肝、腎功能或血漿相關(guān)代謝酶的代謝途徑的藥物。在常用的肌松劑中，維庫(kù)溴銨70%經(jīng)過(guò)肝臟代謝并經(jīng)膽汁排出，30%原型經(jīng)腎臟排出。羅庫(kù)溴銨70%經(jīng)膽道分泌排出，30%原型經(jīng)腎臟排出。泮庫(kù)溴銨30%在肝臟代謝，70%原型經(jīng)腎臟排出。哌庫(kù)溴銨原型經(jīng)腎臟排出。米庫(kù)氯銨則有88%經(jīng)血漿相關(guān)代謝酶水解后失活。這些藥物應(yīng)用在肝腎功能損害的患者時(shí)，可能會(huì)有時(shí)效變化，反復(fù)用藥會(huì)出現(xiàn)蓄積作用[4]。苯磺酸阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨同分異構(gòu)體中的一種，具有短時(shí)效、高度選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性的神經(jīng)肌肉接頭阻斷劑，主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的傳遞而起作用，以霍夫曼消除而自然降解，代謝的主導(dǎo)方式不依賴肝腎排泄，故臨床上可應(yīng)用于肝腎功能不全的患者，在平衡麻醉?xiàng)l件下可多次重復(fù)給藥而不發(fā)生累積效應(yīng)，也不影響肌力恢復(fù)速度。國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)告阿曲庫(kù)銨可應(yīng)用肝硬化及腎移植手術(shù)患者[5-7]，國(guó)外有研究報(bào)告阿曲庫(kù)銨在應(yīng)用于尿毒癥患者時(shí)起效時(shí)間較腎功能正?；颊哂休p微延長(zhǎng)，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究顯示，AIDS患者在應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨期間以及停藥之后檢查肝功能ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、ALB和腎功能UREA、CREA、UA均無(wú)顯著變化，其中包括有高齡、乙丙肝病毒感染和肝腎功能損害的患者，說(shuō)明AIDS患者雖然免疫力下降，但在發(fā)病后病理生理、藥代動(dòng)力學(xué)與正常人群一樣，可以按常規(guī)劑量使用苯磺酸阿曲庫(kù)銨。有研究報(bào)告，血液稀釋對(duì)阿曲庫(kù)銨的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)有明顯影響，急性等容量血液稀釋下使用阿曲庫(kù)銨應(yīng)適當(dāng)增加劑量，而急性高容量血液稀釋時(shí)可不調(diào)整劑量[8]。也有報(bào)告指出，終末期腎病患者因周?chē)窠?jīng)病變累及神經(jīng)肌肉接頭可導(dǎo)致對(duì)肌松劑的敏感性增加[9]。還有報(bào)告指出，膿毒癥可使非去極化肌松劑的敏感性下降，其機(jī)理是膿毒癥可使血漿中α1酸性糖蛋白增加，進(jìn)而導(dǎo)致非去極化肌松劑的作用減弱和起效時(shí)間延長(zhǎng)[10]。上述情況值得繼續(xù)研究探討。

表1 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨前后肝功能變化（±s）

表1 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨前后肝功能變化（±s）

注：與用藥前比較，＊P＞0.05

ALT（U/L） AST（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） TBIL（μmol/L） ALB（g/L）用藥前 46.7±25.8 59.2±39.1 109.8±52.2 74.8±42.2 14.5±12.7 29.7±4.8用藥后 12 小時(shí) 45.9±27.7＊ 60.1±39.1＊ 111.0±49.3＊ 76.7±43.8＊ 14.7±12.0＊ 29.7±4.4＊用藥后 48 小時(shí) 46.5±25.4＊ 60.0±40.2＊ 107.7±49.0＊ 77.0±47.4＊ 15.0±12.2＊ 29.5±4.4＊用藥后 72 小時(shí) 48.0±28.2＊ 60.4±39.0＊ 107.9±52.1＊ 77.5±45.6＊ 14.8±12.2＊ 29.5±4.6＊

表2 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨前后腎功能變化 （±s）

表2 應(yīng)用苯磺酸阿曲庫(kù)銨前后腎功能變化 （±s）

注：與用藥前比較，＊P＞0.05

UREA（mmol/L） CREA（μmol/L） UA（μmol/L）用藥前 8.6±3.3 96.0±55.5 348.5±121.0用藥后 12 小時(shí) 8.8±3.0＊ 98.3±52.3＊ 344.8±114.2＊用藥后 48 小時(shí) 8.9±3.8＊ 99.1±53.7＊ 348.8±116.2＊用藥后 72 小時(shí) 8.9±3.2＊ 94.0±50.6＊ 347.7±117.0＊

苯磺酸阿曲庫(kù)銨對(duì)某些過(guò)敏體質(zhì)患者可能有組胺釋放效應(yīng)，臨床癥上表現(xiàn)有：（1）皮膚癥狀：皮膚瘙癢、紅斑、黏膜水腫；（2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：血壓下降、心率增快、心率失常、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈痙攣；（3）呼吸系統(tǒng)癥狀：支氣管痙攣、肺水腫[11-14]。為減輕苯磺酸阿曲庫(kù)銨的組胺釋放，應(yīng)避免超劑量使用，靜脈注射時(shí)應(yīng)用緩慢進(jìn)行，或者在靜脈注射肌松藥前先靜脈注射組胺H1和H2受體拮抗劑以預(yù)防組胺釋放。此外，新藥的研發(fā)，給將來(lái)臨床上選擇肌松劑帶來(lái)極大的空間[15-16]。

綜上所述，苯磺酸阿曲庫(kù)銨是ICU輔助氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣時(shí)肌肉松弛的有效藥物，可應(yīng)用于艾滋病患者，且對(duì)肝腎功能無(wú)明顯影響，用藥劑量可以按照正常人群的常規(guī)劑量使用，但肌松劑的不良反應(yīng)也不容忽視。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南（第三版）[J].中華傳染病雜志，2015，33（10）：577-593．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).肌肉松弛藥合理應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2013）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（25）：1940-1943．

[3]黃偉，萬(wàn)獻(xiàn)堯.2013版嚴(yán)重全身性感染和感染性休克處理指南解讀 [J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（11）：866-868．

[4]吳新民.特殊患者肌肉松弛藥物的選擇[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（37）：2929-2930．

[5]郭丹，陶曉三，鄧捩根.阿曲庫(kù)銨對(duì)肝硬化的麻醉藥效學(xué)研究[J]．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15（12）：46-48，50．

[6]殷國(guó)平，胡萬(wàn)進(jìn)，張維峰，等.麻醉方法對(duì)肝炎肝硬化手術(shù)患者免疫功能的影響 [J].江蘇醫(yī)藥，2013（11）：367-370．

[7]周橋靈，黃慧慧，劉洪珍，等.順式阿曲庫(kù)銨三種輸注方式用于腎移植手術(shù)麻醉的效果比較[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2017，34（8）：684-686，689．

[8]侯紹明.血液稀釋對(duì)阿曲庫(kù)銨藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)影響[J].中國(guó)處方藥，2017，15（3）：34-35．

[9]葛彥虎，王宏月，劉秀珍，等.終末期腎病患者順式阿曲庫(kù)銨量效關(guān)系測(cè)定[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（11）：982-985．

[10]劉力，吳剛明，莫麗群，等.膿毒癥不同階段對(duì)順阿曲庫(kù)銨藥效學(xué)的影響 [J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（26）：46-51．

[11]杭燕南.應(yīng)重視肌肉松弛藥臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（37）：2931-2933．

[12]尤美玲，許元，王恬，等.阿曲庫(kù)銨所致過(guò)敏反應(yīng)文獻(xiàn)概述[J]．中國(guó)藥物濫用防治雜志，2015，21（3）：169-170．

[13]楊大威，郭建榮，金孝岠.肌肉松弛藥過(guò)敏反應(yīng)研究新動(dòng)向[J]．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（8）：761-764，768．

[14]AP Uyttebroek，V Sabato，J Leysen，et al.Flowcytometric diagnosis of atracurium-induced anaphylaxis[J].Allergy，2014，69（10）：1324-1332．

[15]楊衛(wèi)紅，聞大翔，杭燕南.肌肉松弛藥的新進(jìn)展[J].上海醫(yī)學(xué)，2014，37（4）：351-353．

[16]聞大翔，懷曉蓉.肌肉松弛藥及其拮抗劑的研究進(jìn)展[J].藥學(xué)進(jìn)展，2017，41（5）：346-354．