高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低血壓與術(shù)后早期認(rèn)知障礙的分析

代景偉 林梁 馮宇峰 陳振毅

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）在臨床上較為常見。研究顯示術(shù)中低血壓對(duì)患者重要器官功能有影響且影響患者預(yù)后。本研究探討術(shù)中低血壓（intraoperative hypotension，IOH）與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)2014年8月—2017年8月共161例在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者資料進(jìn)行回顧性分析按排除標(biāo)準(zhǔn)排除57例，合格病例104例?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。按照出現(xiàn)IOH與否，將其分為A組（n=50），出現(xiàn)IOH，B組（n=54），未出IOH。A組中男性27例，女性23例；年齡75～86歲，34例全髖關(guān)節(jié)置換，16例半髖關(guān)節(jié)置換。B組中男性30例，女性24例；年齡75～89歲；36例全髖關(guān)節(jié)置換，18例半髖關(guān)節(jié)置換。其男女構(gòu)成情況，年齡，體質(zhì)量，手術(shù)時(shí)間，出血量，受教育年限，術(shù)式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 急性低血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)

急性低血壓是指收縮壓從正常水平或較高水平突然下降30 mmHg以上或較基礎(chǔ)血壓下降30%，且持續(xù)時(shí)間在10 min以上的現(xiàn)象。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲；行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；愿意接受術(shù)前簡易智能狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）調(diào)查測(cè)試；未長期服用抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜劑的患者；無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；可實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；有精神疾病史及家族史或服用相應(yīng)藥物者；患嚴(yán)重視聽障礙疾病無法正常交流溝通者；術(shù)前存在嚴(yán)重的酸堿電解質(zhì)紊亂，濫用阿片類藥物者；肝腎功能嚴(yán)重異常者；凝血功能障礙者。

1.4 方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉行L3-4間隙穿刺，成功后注入10%葡萄糖注射液稀釋的0.250%～0.375%重比重羅哌卡因5.0～7.5 mg。未用術(shù)前藥，入室監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率，面罩吸氧5 L/min。右鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。出現(xiàn)術(shù)中低血壓時(shí)泵注去甲腎上腺素治療。術(shù)后靜脈泵注氟比洛芬酯6 mg/h。采用簡易智能量表（mini-mentalstate examination，MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)知功能滿分30分。POCD診斷依據(jù)Shaw等的研究，認(rèn)為患者M(jìn)MSE評(píng)分與手術(shù)前比較，手術(shù)后評(píng)分下降大于或等于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，就可以定義為POCD[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS19.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況和術(shù)中各個(gè)指標(biāo)比較

兩組患者男女構(gòu)成比，年齡，體重，受教育年限，手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)早期POCD發(fā)生情況比較

A組、B組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為36.0%（18/50）、11.1%（6/54），結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d、術(shù)后4 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)后1 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

年齡，手術(shù)類型，麻醉方法和麻醉藥物，術(shù)中出血，低血壓，圍術(shù)期低氧血癥，術(shù)后感染等都是POCD的危險(xiǎn)因素[2-3]。IOH會(huì)造成心肌損傷，急性腎損傷，心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。良好的腦功能，需要適宜的腦血流和腦灌注。大腦局部低灌注狀態(tài)引起微栓子或微栓子導(dǎo)致大腦局部低灌注，兩者間可能有交互作用。全身性低血壓會(huì)進(jìn)一步加劇這種交互作用，在低血壓的威脅下，易造成術(shù)后腦功能障礙。術(shù)中維持足夠的腦血流灌注，不僅有助于防止缺血性腦卒中，也可減少術(shù)后譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[4]。本研究中，術(shù)后4 d內(nèi)，104例實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率為23.1%（24/104），與文獻(xiàn)結(jié)果相符。近期一項(xiàng)在行全髖成型術(shù)患者進(jìn)行的研究[5]表明，局部腦氧飽和度（rSpO2）的下降和POCD的發(fā)生有關(guān)，局部rSpO2監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)POCD的敏感度和特異度分別為77.8%和86.5%。IOH造成平均動(dòng)脈壓降低使腦灌注減少。出現(xiàn)IOH將引發(fā)低灌注對(duì)基底神經(jīng)節(jié)、海馬等與認(rèn)知功能密切相關(guān)的區(qū)域造成損害，影響其正常神經(jīng)生理功能。IOH可能加重患者的腦缺血性損傷，導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。不存在腦血管閉塞，一過性腦血流量減少可引起神經(jīng)學(xué)改變或認(rèn)知功能障礙[6]。48 421例非心臟非神經(jīng)外科手術(shù)回顧性研究結(jié)果表明：術(shù)中低血壓是術(shù)后腦卒中的重要誘發(fā)因素；術(shù)后10天腦卒中的發(fā)生率為0.09%；平均動(dòng)脈壓（MAP）降低的持續(xù)時(shí)間與術(shù)后卒中相關(guān)；低血壓每持續(xù)1 min，術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.3%；低血壓可加重血栓性腦埂塞的埂塞面積[7]。人類輕微的腦組織氧含量下降與神經(jīng)功能損害明顯相關(guān)[8]。當(dāng)MAP小于60 mmHg時(shí)，腦血流量會(huì)顯著減少，引起腦功能障礙。低血壓導(dǎo)致低灌注，引起“分水嶺腦梗死”[9]。高水平正常腦灌注壓（CPP）的維持可增加側(cè)支干灌注壓和維持腦血流量（CBF）[10]，并且已證實(shí)還可改善各種神經(jīng)生理參數(shù)，包括神經(jīng)功能[11-12]。有研究認(rèn)為，術(shù)中通過提高M(jìn)AP從而提高腦灌注能預(yù)防高齡下肢手術(shù)患者的早期認(rèn)知功能障礙[13]。相反，低血壓可減少CBF并加重腦損害。研究表明術(shù)后譫妄與血壓變異尤其是收縮壓的變異密切相關(guān)[14]。

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中各個(gè)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中各個(gè)指標(biāo)比較（±s）

A組（n=50） 27/23 81.0±2.1 56.6±5.1 4.2±1.6 100±13 300±70 34/16 B組（n=54） 30/24 79.0±2.3 55.0±5.8 3.9±1.7 107±18 300±50 36/18

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)早期POCD發(fā)生例數(shù)和百分比的情況比較 n（%）

綜上所述，高齡髖關(guān)節(jié)置換時(shí)發(fā)生術(shù)中低血壓，將導(dǎo)致術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯增加。

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