TIPSS對門靜脈高壓患者左心室和肺血管的影響

周筱燕，高娜

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院 介入科，陜西 西安 710003）

目前針對血吸蟲病導(dǎo)致的門靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療方法主要有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS）和脾切斷流術(shù)（splenectomy and devascularization，EGDS）[1-4]。有研究指出TIPSS起效迅速，能夠有效控制出血及降低術(shù)后早期再出血率，但術(shù)后門體腦病的發(fā)生率較高[5]；EGDS以降低門靜脈壓力和消除脾功能亢進等癥狀為主，臨床效果良好，不易發(fā)生術(shù)后門體腦病，但術(shù)后患者不良事件發(fā)生率較高[6]。SANTARéM等[7]研究中進行的血吸蟲病造成的門靜脈高壓患者血流動力學(xué)，雖然心率和平均動脈血壓保持正常，但存在高心輸出量和低外周血管阻力現(xiàn)象。本研究探討TIPSS對門靜脈高壓患者左心室和肺血管擴張的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月-2012年12月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院住院的門靜脈高壓患者46例作為研究對象。所選取的患者經(jīng)血清血檢查以及糞便檢查，確診為血吸蟲肝病。其中，26例患者侵襲期、慢性期血吸蟲肝病行TIPSS（TIPSS組）；20例患者急性期、晚期血吸蟲肝病行EGDS（EGDS組）。診斷參考2006年中華醫(yī)學(xué)會制訂的《血吸蟲病診斷標準》、符合2004年中華醫(yī)學(xué)會制訂的《非酒精性肝病診斷標準》，排除疑為肝炎及其他酒精性、非酒精性肝硬化患者[8]。所有入選患者術(shù)前及術(shù)后接受常規(guī)肝功能檢查。患者均在納入研究時告知其研究目的和研究方法，并簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法TIPSS適應(yīng)證：食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者；中度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者；門脈高壓所致的頑固性腹水；肝硬化并發(fā)腎功能不良者；門脈高壓合并脾功能亢進；小兒門脈高壓；Budd-Chiarri綜合征。TIPSS：經(jīng)頸靜脈插管將穿刺套裝送人下腔靜脈并尋找到右肝靜脈，打入造影劑尋找最佳穿刺點。根據(jù)肝臟增強CT及肝-門靜脈的三維重建影像了解解剖位置并選擇門靜脈分支穿刺靶點。一般選擇距肝靜脈開口2cm左右的靜脈點，此點向前距門脈右干約15cm，向下距門脈右干2～3cm；在少數(shù)肝硬化后嚴重肝萎縮或大量腹水的患者，應(yīng)適時選擇更高或更低的位置。穿刺后抽到回血，根據(jù)血液的顏色及壓力初步判斷為靜脈血后造影，初步判斷安全性。將穿刺套裝外鞘推送到門脈主干測壓并門脈造影，判斷安全后球囊擴張和支架置入，再次測壓及造影以判斷分流是否成功[9]。

EGDS適應(yīng)證：脾功能亢進嚴重患者；反復(fù)上消化道出血患者；藥物及內(nèi)鏡治療難以控制患者；肝功能基礎(chǔ)較好，肝功能Child評分B級＜7分患者。EGDS：氣管插管麻醉后，在患者左肋緣下作一切口，行巨脾切除術(shù)。首先沿著左右網(wǎng)膜血管交界部位向上切斷胃大彎血管，將血管結(jié)扎并將胃向上翻。暴露、游離胃后壁肌后腹膜間的纖維組織。結(jié)扎賁門下方與食管下段后方側(cè)支血管切開小網(wǎng)膜暴露胃左靜脈，結(jié)扎胃左靜脈與其屬支并切斷，隨后切斷食管后壁迷走神經(jīng)。游離食管下段，同時離斷結(jié)扎周圍組織血管。游離食管長度約是賁門食管交界上方10cm的食管，并確保離斷胃冠狀靜脈高位食管支、異位高位食管支，近端胃前壁，選擇食管下端吻合器進行原位吻合，胃大小彎漿膜細絲線縫合，促進其漿膜化[10]。

1.2.2 生化指標術(shù)前抽取患者的清晨空腹靜脈血2～10 ml，應(yīng)用深圳雷杜公司的RT 7200全自動血液分析儀檢測白細胞（white blood cell，WBC）、血小板（Platelet，PLT）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）等血常規(guī)，應(yīng)用日本奧林巴斯公司的AU 2700型全自動生化分析儀測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma glutamyl aminopeptidase，GGT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血尿素（blood urea，BUN）、肌酸酐（Creatinine，Cr）、血清總蛋白（serum total protein，TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TB）及間接膽紅素（indirect bilirubin，IB）。計算凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及部分凝血活酶時間（partial thromboplastin time，PTT）。

1.2.3 心臟彩色多普勒超聲檢查所有患者在術(shù)前及隨訪結(jié)束時接受心臟彩色多普勒超聲檢查。檢查指標有左心房前后徑（left atrial anteroposterior diameter，LA）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室舒張末容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左室收縮末容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、收縮分數(shù)（shrinkage fraction，SF）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，EF）、隔壁厚度（wall thickness，Se）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，PW）、 心 搏 出 量（cardiac output，CO）、左心室每分鐘搏出量（left ventricularminute volume，SV）、心率（heart rate，HR）及平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等。

1.2.4 肺血管舒張試驗所有患者在隨訪結(jié)束時接受肺血管舒張試驗。采用靜脈泵入腺苷（沈陽光大制藥有限公司，3 mg/ml）或吸入伊洛前列素（萬他維，德國先靈公司，10μg/ml）作為血管舒張藥物。按照我國肺高壓診治指南規(guī)范標準確定操作藥物劑量、用法、終止試驗的指征及肺血管舒張試驗陽性[11]。

1.2.5 術(shù)后隨訪患者在接受TIPSS及EGDS后，每隔半年隨訪1次，隨訪內(nèi)容：利用超聲內(nèi)鏡觀察是否發(fā)生狹窄，凝血功能、肝腎功能、血氨及血常規(guī)，門靜脈高壓的臨床癥狀和體征等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般人口學(xué)資料

TIPSS組患者平均年齡（48.65±11.23） 歲，隨訪時間（8.23±2.31）年，男性和女性各13例；EGDS組患者平均年齡（47.38±12.01）歲，隨訪時間（8.08±1.77）年，男性12例，女性8例。兩組年齡、性別構(gòu)成和隨訪年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組人群具有可比性。

2.2 兩組患者術(shù)后生化檢測指標比較

兩組患者TB、IB指標比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者其余各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

隨訪后TIPSS組患者中有8例肺血管舒張，EGDS組患者中有6例肺血管舒張，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后生化指標比較 （±s）

表1 兩組患者術(shù)后生化指標比較 （±s）

組別 ALT/（IU/L） AST/（IU/L） GGT/（IU/L） ALP/（IU/L） BUN/（mg/dl） Cr/（mg/dl） TP/（g/dl） ALB/（g/dl）TIPSS組（n =26）33.52±12.32 41.06±14.38 30.26±12.38 86.35±20.34 26.35±14.62 0.78±0.22 7.41±1.06 3.93±0.53 EGDS組（n =20）34.26±12.52 39.52±15.03 34.52±12.01 89.34±20.21 24.82±14.37 0.78±0.19 7.80±0.58 4.15±0.44 t值 0.201 -0.352 1.186 0.503 -0.362 0.000 1.591 1.545 P值 0.846 0.736 0.254 0.624 0.725 0.999 0.124 0.132組別 TB/（umol/L） IB/（umol/L） PT/s PTT/s WBC/（×103/mm3） PLT/（×103/mm3） Hb/（g/dl）TIPSS 組（n =26） 1.63±0.56 1.05±0.55 12.33±1.19 27.60±5.52 4.42±2.55 200.30±46.35 13.25±2.26 EGDS 組（n =20） 0.80±0.06 0.29±0.08 12.05±1.44 26.30±5.63 5.06±2.07 224.50±40.31 12.63±2.05 t值 -7.532 -6.971 -0.702 -0.781 0.945 1.896 -0.977 P值 0.000 0.000 0.495 0.444 0.355 0.074 0.335

2.3 兩組患者手術(shù)前后心臟彩超指標差值比較

TIPSS組和EGDS組患者手術(shù)后，LA、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV及Se均有不同程度地增加，而SF、EF及PW下降。兩組患者手術(shù)前后LA、LVEDD、LVEDV、LVESD、LVESV、SF及 EF的 差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)差值比較

TIPSS和EGDS后，HR有所下降，MAP、CO及SV增高。兩組患者手術(shù)前后CO、SV的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后心臟彩超指標差值比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后心臟彩超指標差值比較 （±s）

組別 LA/mm LVEDD/mm LVEDV/ml LVESD/mm LVESV/ml SF/% EF/% Se/mm PW/mm TIPSS組（n =26） 4.01±2.32 5.12±2.02 34.09±32.32 6.45±2.03 19.99±6.92 -5.61±1.66-7.87±3.92 0.52±0.59 -0.41±0.22 EGDS組（n =20） 0.70±3.00 0.25±2.02 9.60±15.56 0.65±2.72 9.55±5.71 -0.51±2.00-0.70±2.71 0.46±0.41 -0.38±0.28 t值 4.223 7.708 3.116 8.306 5.463 9.449 6.988 0.388 0.407 P值 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.700 0.686

表3 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)差值比較 （±s）

表3 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)差值比較 （±s）

TIPSS組（n =26） -4.73±3.03 3.18±2.49 1.52±0.88 14.17±6.33EGDS組（n =20） -3.23±2.23 2.31±1.62 0.30±0.33 8.10±7.50 t值 1.859 1.356 5.878 2.975

3 討論

利用TIPSS和EGDS手術(shù)治療血吸蟲病導(dǎo)致的門靜脈高壓癥的過程中，患者血流動力學(xué)參數(shù)的變化可能會提高對竇前性門脈高壓和肝功能的高動力血液循環(huán)。本研究的目的是評估TIPSS和EGDS對血吸蟲病導(dǎo)致的門靜脈高壓癥患者術(shù)后肺循環(huán)的血流動力學(xué)的影響，試驗研究所選取的患者不存在食管靜脈曲張破裂出血而導(dǎo)致死亡。且所選擇的研究對象在年齡、性別構(gòu)成及隨訪時間上無差異。

血吸蟲病的主要傳染源是曼氏血吸蟲，該病在巴西等熱帶地區(qū)以及我國南方地區(qū)常見。血吸蟲病可導(dǎo)致竇前型門靜脈高壓和肝功能損害，一旦造成食管和胃連接處的靜脈擴張及破裂就會引起嚴重的急性上消化道出血而危及生命。血吸蟲病性門靜脈高壓是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)，為感染血吸蟲所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病，所有能造成門靜脈血流障礙和/或血流量增加，均能引起門脈高壓癥。目前，針對血吸蟲病導(dǎo)致的門靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療方法主要有TIPSS和EGDS，兩類方法各有千秋。一般認為分流術(shù)降低門脈壓力效果好，食管靜脈破裂出血率低，但操作復(fù)雜，易發(fā)生肝性腦病。斷流術(shù)操作簡便，肝性腦病發(fā)生率低，但遠期發(fā)生食管靜脈破裂出血率高。近年來，兩類方法均有所改進以提高療效，提出了限制性門體分流術(shù)、選擇性門體分流術(shù)以及徹底的賁門周圍血管離斷術(shù)等方法。在世界范圍內(nèi)，歐美國家傾向于做分流術(shù)，而中國和日本傾向于做斷流術(shù)，可能與兩地門脈高壓癥病因不同有關(guān)。TIPSS是一項可靠的治療門靜脈高壓的放射介入手術(shù)，在肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈之間建立分流道，治療門靜脈高壓導(dǎo)致的頑固性胸腹水、脾大及食管胃底靜脈曲張大出血等。

肺動脈導(dǎo)管（pulmonary artery catheter，PAC）在TIPSS及其他臨床手術(shù)中常見，已被廣泛應(yīng)用[12]。該導(dǎo)管作為植入性物件有較高的并發(fā)癥，臨床外其他途徑禁用[13]。微創(chuàng)技術(shù)如經(jīng)食管彩色多普勒超聲檢查是一無創(chuàng)的通過降主動脈測定心輸出量的方法[14]。與PAC相比，它操作簡便，不干擾手術(shù)視野，且并發(fā)癥發(fā)生率極低，血流動力學(xué)變量參數(shù)容易獲得。有研究指出，經(jīng)食管彩色多普勒超聲檢查與肺動脈導(dǎo)管測定的心輸出量在心臟或腹部手術(shù)中有良好的相關(guān)性[15]。然而卻沒有相關(guān)評估使用經(jīng)食管彩色多普勒超聲測量門靜脈高壓癥患者的心臟輸出量的研究報道。門靜脈高壓通過增加心排血指數(shù)和降低血管阻力，決定其高動力血液循環(huán)的特點。本研究結(jié)果顯示，行TIPSS的門靜脈高壓患者隨訪后與術(shù)前相比，CO、SV增幅均高于EGDS，提示TIPSS可能影響血吸蟲病導(dǎo)致的門靜脈高壓患者的左心室功能。此外，由TIPSS引起的血流動力學(xué)變量參數(shù)的改變對門靜脈高壓患者心血管系統(tǒng)的影響還需要長期的隨訪探究。本研究結(jié)果還顯示行TIPSS的門靜脈高壓患者隨訪后與術(shù)前相 比，LA、LVEDD、LVEDV、LVESD及LVESV的增幅大于EGDS組，而SF和EF降幅也大于EGDS組（P＜0.05）。這或許是因為行TIPSS造成脾腎分流，與正常血管相比表現(xiàn)為血管低壓力和低阻力，靜脈回流量增加，肺血管容量超負荷和左心室舒張。此外，接受EGDS患者，因靜脈與其屬支一并切斷，血流動力學(xué)參數(shù)受影響不大。因此，對于慢性腎衰竭患者接受TIPSS，憑借其漸進式的靜脈回流，心血管代償機制可以容納額外的血液體積以保持左心室擴張和收縮功能。與之相反，對于主動脈狹窄或動脈性高血壓等壓力負荷過重的患者，其特征是左心室的Se和PW對稱性肥大，這正是行EGDS所造成的特征[16]。門靜脈高壓癥患者中行TIPSS不僅直接增加左心室壓力負荷，引起左心室擴張、心肌肥厚及左心功能不全，也通過心室間相互作用等多種機制影響右心功能和體肺循環(huán)壓力。有動物實驗結(jié)果顯示，行TIPSS時左右心室壓力及容量關(guān)系會發(fā)生變化，提示TIPSS可影響雙側(cè)心室功能[17]。

肝肺綜合征（transjugular in-trahepatic portosystemic stent-shuant，HPS）是指肝功能不全引起肺血管舒張、肺氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。肺血管舒張在HPS的發(fā)病過程中起重要作用，是導(dǎo)致低氧血癥重要的原因[18]。本研究顯示，TIPSS組有8例肺血管舒張，EGDS組有6例肺血管舒張。研究結(jié)果表明TIPSS對門靜脈高壓患者肺血管舒張無影響。本研究結(jié)果與之前研究結(jié)論類似，與9%～47%的肺血管舒張檢出率相當(dāng)[19-20]。綜上所述，TIPSS對門靜脈高壓患者左心室功能有顯著性影響，對肺血管舒張的影響有待進一步研究。

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