充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在健康扶貧中的作用

薛東明

摘 要：本文結(jié)合固原市醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀，重點(diǎn)分析了固原市因病致貧、因病返貧問題形成原因，以及如何發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在脫貧攻堅(jiān)中的作用，提出了有針對(duì)性的對(duì)策及建議。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保障；醫(yī)療保險(xiǎn)；扶貧；建議

2011年，我市在全區(qū)率先整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過擴(kuò)大參保率、關(guān)注重點(diǎn)人群和重大疾病，協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)管理措施，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧中的保障功能，有效化解了困難群眾因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)在扶貧攻堅(jiān)中的作用

（一）改善干群關(guān)系，鞏固執(zhí)政地位

醫(yī)療保險(xiǎn)從本世紀(jì)初始階段政策覆蓋幾千萬(wàn)城鎮(zhèn)職工到實(shí)現(xiàn)覆蓋超過13億的全民醫(yī)保，僅用了十余年時(shí)間，不但參保率穩(wěn)定在95%以上，而且報(bào)銷水平不斷提高，很好地實(shí)現(xiàn)了國(guó)人“病有所醫(yī)”的心愿，彰顯了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。

（二）防止因病致貧，提高健康水平

醫(yī)療保險(xiǎn)最基本最重要的功能就是保障基本醫(yī)療需求，醫(yī)療保險(xiǎn)通過對(duì)重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病后恢復(fù)性、康復(fù)性治療支付，解除了危害群眾健康的禍患，“大病扛、小病托”的現(xiàn)象不復(fù)存在，為實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”提供了堅(jiān)強(qiáng)后盾。

（三）增加農(nóng)民收入，促進(jìn)結(jié)構(gòu)調(diào)整

全國(guó)近幾年公共財(cái)政投向衛(wèi)生健康事業(yè)的支出增長(zhǎng)率保持在15%以上，遠(yuǎn)高于GDP的增速。醫(yī)保制度的建立，釋放了廣大群眾的醫(yī)療需求，刺激了醫(yī)療消費(fèi)，帶動(dòng)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，助推了醫(yī)療、醫(yī)藥市場(chǎng)，同時(shí)，人們不再向以往那樣“存錢防病”，將更多的流動(dòng)資金投向生產(chǎn)領(lǐng)域，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整。

（四）提高治理水平，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格有平抑作用，可助推醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；通過“差別報(bào)銷”促進(jìn)分級(jí)診療，均衡醫(yī)療資源；協(xié)調(diào)平衡醫(yī)患權(quán)益，發(fā)揮好社會(huì)穩(wěn)定器的作用；通過參保、就醫(yī)信息和大數(shù)據(jù)的挖掘，采取云計(jì)算手段，有效利用附加在參保就醫(yī)大數(shù)據(jù)成果，進(jìn)一步提高了社會(huì)治理水平。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)參?；厩闆r

2003年，新農(nóng)合制度在隆德縣試點(diǎn)，2006年在全市實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋。2008年2月，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在我市試點(diǎn)，同年7月啟動(dòng)實(shí)施，率先在全區(qū)建立了基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌制度。2010年10月，我市建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，打破戶籍界線，實(shí)行一制多檔，城鄉(xiāng)居民自主選擇繳費(fèi)檔次。2017年度全市共參保121.42萬(wàn)人，其中農(nóng)村居民106.49萬(wàn)人，城市居民14.37萬(wàn)人，參保率為98%。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

（1）門診保障能力較弱。普通門診受藥品數(shù)量、設(shè)備設(shè)施、診治能力的影響，群眾就醫(yī)的意愿不高。門診大病雖在縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，但目前病種共28種，有部分病種發(fā)病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長(zhǎng)期依賴門診治療，如肺結(jié)核、塵肺病、血友病、關(guān)節(jié)病、包蟲病等還未納入門診大病范圍，患者負(fù)擔(dān)重。住院前門診費(fèi)用未納入醫(yī)保監(jiān)管，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)避違規(guī)行為，將可納入住院報(bào)銷的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到門診費(fèi)用中，加重了患者負(fù)擔(dān)。

（2）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度還不完善。大病保險(xiǎn)所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，籌資渠道單一。相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)藥品目錄增加了僅209個(gè)品種，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不報(bào)銷的費(fèi)用，大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金也基本不報(bào)銷，重特大疾病和罕見病如器官移植、重型再障、白血病等發(fā)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用，多屬高收費(fèi)醫(yī)療技術(shù)和高值耗材，且大部分為自費(fèi)項(xiàng)目，大病的防風(fēng)險(xiǎn)能力大打折扣。統(tǒng)一的起付線仍是部分困難人員就醫(yī)難以逾越的門檻，享受大病保險(xiǎn)待遇的人員保障水平低于居民平均醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平。

（3）建檔立卡戶沒有差異化政策。我市有建檔立卡戶26.7萬(wàn)人，除特殊人群和學(xué)生兒童外，一般人員約15.2萬(wàn)人。因經(jīng)濟(jì)條件所限和認(rèn)識(shí)不足基本上為一檔繳費(fèi)，大部分個(gè)人自付難以達(dá)到大病起付線，也不屬民政醫(yī)療救助對(duì)象，影響脫貧和鞏固。

（4）部分因禍因?yàn)?zāi)的費(fèi)用無解決渠道。醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定打架斗毆、自殺自殘、醫(yī)療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責(zé)任等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。個(gè)別家庭因?yàn)?zāi)因禍大額醫(yī)療費(fèi)用支出極易導(dǎo)致貧困，如個(gè)別罕見病治療、農(nóng)用車交通事故等引發(fā)的費(fèi)用，能使一個(gè)家庭短期內(nèi)陷入貧困狀態(tài)。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)工作建議

（1）以建檔立卡戶為重點(diǎn)對(duì)象，解決醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷針對(duì)性不強(qiáng)的問題。要爭(zhēng)取自治區(qū)支持，將個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助范圍擴(kuò)大到建檔立卡戶的所有人員，實(shí)行先繳后補(bǔ)，讓他們都能享受二檔及以上繳費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷待遇。所需資金由各級(jí)財(cái)政、民政部門承擔(dān)。為解決異地就醫(yī)“三項(xiàng)目錄”差異及交通、食宿等就醫(yī)連帶費(fèi)用造成的區(qū)外就醫(yī)負(fù)擔(dān)過重問題，還可繼續(xù)爭(zhēng)取保留我市保底報(bào)銷政策。

（2）以慢性病患者為重點(diǎn)對(duì)象，解決基層醫(yī)療保障不力問題。下沉藥品供應(yīng)，完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，合并二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用目錄。下沉醫(yī)療資源，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，推進(jìn)分級(jí)診療和縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，使原在城市就醫(yī)的門診患者能下得去，基層能接得住。沉監(jiān)管重心，在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革中將二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用納入監(jiān)管范圍，防止住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移。建議自治區(qū)擴(kuò)大醫(yī)保門診大病病種，將肺結(jié)核、塵肺病、血友病、關(guān)節(jié)病、包蟲病等納入醫(yī)保門診大病保障范圍。

（3）以喪失勞動(dòng)能力患者為對(duì)象，解決無力脫貧的問題。根據(jù)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧工作要求，衛(wèi)生、民政、人社、扶貧四部門組織開展了因病致貧、因病返貧情況調(diào)查，按照醫(yī)療方案要求，提供醫(yī)?；鹬С郑龊脧?fù)診確診、集中治療和定期回訪工作，打好攻堅(jiān)戰(zhàn)。

（4）以重大疾病患者為對(duì)象，解決保障水平偏低的問題。建立財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、結(jié)余基金劃撥、社會(huì)組織捐贈(zèng)等多渠道籌集機(jī)制，提高抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。改進(jìn)基金運(yùn)營(yíng)方式，通過投資增值放大保險(xiǎn)效應(yīng)，提高保障能力。保險(xiǎn)公司應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)效益優(yōu)先，借此出臺(tái)補(bǔ)充保險(xiǎn)，防止巨額醫(yī)療支出和極端情況出現(xiàn)。

（5）以特大病患者為對(duì)象，解決醫(yī)療報(bào)銷無門的問題。廣開融資門路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準(zhǔn)重特大病、罕見病和災(zāi)難性醫(yī)療支出，堅(jiān)持保障能力和水平先易后難，由低到高，堅(jiān)持個(gè)人申報(bào)、專家評(píng)審、社會(huì)公示、一事一議的工作程序，對(duì)難以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和民政醫(yī)療救助制度覆蓋范圍的疾病和費(fèi)用予以保障，防止個(gè)別患者跌入因病致貧深淵，堅(jiān)決兜住社會(huì)保障底線。