“通達(dá)表里”治療帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)淺談

王思晴 侯藝涵 王曉旭 丁姍姍 張廣中

帶狀皰疹是感染水痘—帶狀皰疹病毒后，邪伏于內(nèi)，由情志內(nèi)傷或飲食勞倦等誘發(fā)，致使肝郁化火，脾胃失健，濕熱內(nèi)盛，經(jīng)絡(luò)郁阻，外攻皮膚所致[1]。目前學(xué)界普遍認(rèn)為濕、熱、瘀在帶狀皰疹發(fā)病中占據(jù)重要地位，治療以清熱利濕、活血化瘀為主。筆者基于“夫病在內(nèi)者，可以反映于外”等理論及帶狀皰疹的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出帶狀皰疹為表里同病，外感寒邪是重要誘因，表里之氣機(jī)不通與水濕凝聚是發(fā)病關(guān)鍵。初期以解表散寒祛濕為重；中期以?xún)?nèi)化水濕為主，整體祛寒濕，加用部分清解郁熱之品；后期以疏肝解郁、溫陽(yáng)化氣為主?！巴ㄟ_(dá)表里”貫穿全程，直至表解里和，疾病得解，收效甚佳。本文將從病因病機(jī)、治法、遣方用藥思路等方面闡述治療經(jīng)驗(yàn)并介紹驗(yàn)案兩則，希望對(duì)拓寬同道治療帶狀皰疹的思路有所裨益。

1 表里氣機(jī)不通、水濕凝聚是帶狀皰疹發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵

關(guān)于帶狀皰疹的病因病機(jī)，年莉教授[2]提出本病病位在肝、脾、心，病因在外為外感毒邪，在內(nèi)為情志內(nèi)傷或飲食不節(jié)，各種原因所致濕、熱、火毒客于經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，阻遏經(jīng)絡(luò)致病。臨床辨證可分為肝經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、痰瘀阻絡(luò)三型。張曉琳等[3]提出帶狀皰疹病位在心、肝、脾，辨證要點(diǎn)為火、毒、濕、熱、瘀、虛六點(diǎn)。程宏斌等[4]提出對(duì)帶狀皰疹進(jìn)行分期辨證論治，早期肝膽郁熱，中期脾虛濕蘊(yùn)，后期氣滯血瘀。綜合多方觀點(diǎn)，目前認(rèn)為帶狀皰疹多由濕、熱、瘀所致，而筆者對(duì)此持不同觀點(diǎn)。

劉渡舟在《傷寒挈要》[5]中指出 “夫病在內(nèi)者，可以反映于外”，帶狀皰疹雖發(fā)于肌膚，但其病因出于內(nèi)外兩端。帶狀皰疹發(fā)病常由邪氣引動(dòng)而發(fā)，初起即發(fā)于肌表，出現(xiàn)紅斑水皰，伴汗出異常、脈浮等癥，以表證為主。筆者在臨床上多見(jiàn)感寒后發(fā)生帶狀皰疹者，本病春秋季多發(fā)，氣溫波動(dòng)大，易感寒邪，寒濕之邪郁于肌表，玄府郁閉，陽(yáng)郁于內(nèi)，郁而化熱。現(xiàn)代都市中人們貪涼飲冷、工作節(jié)奏快、生活壓力大、熬夜等均導(dǎo)致陽(yáng)氣耗損，陽(yáng)虛無(wú)力溫煦、運(yùn)化，水液輸布失常，痰飲水濕內(nèi)停，以致機(jī)體整體偏寒濕，表現(xiàn)出腹脹滿(mǎn)、大便粘膩等癥[6]。嗜食肥甘厚味或情志失調(diào)，肝郁化火，均易助濕生熱，但熱象僅表現(xiàn)在局部，而非全身，整體偏寒，局部偏熱，寒熱錯(cuò)雜，似陰陽(yáng)格拒，上下內(nèi)外均不得通達(dá)。此外，帶狀皰疹常單側(cè)發(fā)病，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云“左右者，陰陽(yáng)之道路也”“百病生于氣”，氣機(jī)不暢則陰陽(yáng)失衡，變證由生，若影響津液代謝，水濕發(fā)于肌膚則為紅斑水皰，氣血壅滯不通則為疼痛。水濕一證，在內(nèi)表現(xiàn)為局部郁熱，在外表現(xiàn)為寒濕。氣機(jī)運(yùn)動(dòng)與水液代謝相輔相成，在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位。

因此，筆者認(rèn)為帶狀皰疹屬表里同病，外感寒邪是帶狀皰疹發(fā)病的重要誘因，表里之氣機(jī)不通與水濕凝聚是發(fā)病關(guān)鍵。

2 通達(dá)表里應(yīng)貫穿帶狀皰疹治療全程

2.1 治療帶狀皰疹應(yīng)以表里通達(dá)為目的

通達(dá)表里是在表里雙解的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)表里通達(dá)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“其在皮者，汗而發(fā)之?！睂O淼[7]使用祛風(fēng)解表、解表祛濕、火郁發(fā)之、散寒止痛四法給邪出路以解表，使?jié)窕岢委煄畎捳睢，F(xiàn)代文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中治療帶狀皰疹的方劑多以辛味藥針對(duì)初期外邪襲表或中期邪毒壅盛氣滯血瘀之證[8]；苦味藥針對(duì)中期濕熱邪毒入里化熱、濕熱搏擊之證；甘味藥針對(duì)后期毒邪已去、氣血受傷之證。王海隆教授[9]基于“膜原理論”創(chuàng)立溫補(bǔ)托清法治療帶狀皰疹，溫補(bǔ)以托邪、清解以驅(qū)邪，循環(huán)往復(fù)，直至病解。以上治法既有祛風(fēng)、祛濕以解表，又有清解以驅(qū)邪治表，既有火郁發(fā)之、散寒止痛，又有溫補(bǔ)托邪之法治里，筆者認(rèn)為，這些治法不可孤立存在，而應(yīng)相輔相成，使表里氣機(jī)通達(dá)，疾病得消，故提出了“通達(dá)表里”治療帶狀皰疹。

2.2 注重整體，分期辨證論治是治療前提

帶狀皰疹發(fā)于肌膚，可見(jiàn)紅斑、水皰、滲出，呈現(xiàn)熱象，多數(shù)醫(yī)家用清熱解毒之法治療。筆者認(rèn)為，除了關(guān)注皮損局部的熱象，也應(yīng)結(jié)合當(dāng)下患者的生活環(huán)境和狀態(tài)，看到機(jī)體內(nèi)在寒濕的一面，不一味使用寒涼藥進(jìn)行攻伐，而應(yīng)整體辨證，根據(jù)患者體質(zhì)決定用藥方向，必要時(shí)加用清熱之品。

帶狀皰疹在不同階段癥狀、體征各有特點(diǎn)，故應(yīng)注意分期辨證論治。本病初起即為表里合病，故常用表里雙解劑。初期以解表祛濕為重，中期以散寒化濕為主，輔以清熱，后期以理氣、溫陽(yáng)為主。表里雙解法貫穿全程，循環(huán)往復(fù)，使上下內(nèi)外氣機(jī)條暢，水液運(yùn)行正常，表解里和，表里通達(dá)，疾病得解。

2.3 初重解表，中化寒濕，后調(diào)氣機(jī)

筆者臨床發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹多為外感寒邪與體內(nèi)濕邪搏結(jié)發(fā)于肌表，故初期多辛溫宣散解表，開(kāi)通玄府，宣暢表里氣機(jī)。此時(shí)，皮疹滲出較多，水液轉(zhuǎn)輸失常，故應(yīng)聯(lián)合治水。治水分“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”二法，筆者在臨床上均有應(yīng)用，如麻黃連翹赤小豆湯，外疏散肌表之邪，內(nèi)清利臟腑濕熱；又如越婢加術(shù)湯，使風(fēng)邪從皮毛而散，水濕從小便而利。本病中期多寒熱錯(cuò)雜，在里整體為寒濕，局部有郁熱。局部郁熱多為中焦蘊(yùn)熱，如脾胃蘊(yùn)熱及肝膽蘊(yùn)熱，內(nèi)部寒熱錯(cuò)雜，不得交通。因此，治療應(yīng)寒熱兼顧，使用發(fā)汗結(jié)合利小便之法，通利表里之寒濕，同時(shí)清解局部蘊(yùn)熱。帶狀皰疹之疼痛會(huì)引起患者一系列不良情緒，如焦慮、抑郁、緊張和悲觀等，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。此外，瘙癢、疼痛等癥見(jiàn)于疾病全程，顯于疾病后期，與氣機(jī)失調(diào)、水濕凝聚關(guān)系密切，故本病后期多從肝、脾論治，以疏肝解郁、溫陽(yáng)化氣為主要治法，調(diào)動(dòng)全身氣機(jī)，使氣化、水行。

3 通達(dá)表里方藥選擇應(yīng)內(nèi)外兼顧，寒熱平調(diào)

3.1 麻桂類(lèi)方合理選用以開(kāi)表玄

外感風(fēng)寒是帶狀皰疹“表里同病”的關(guān)鍵所在，但并非必要條件。李小軍等[10]挖掘《傷寒論》中“表里疾病觀”的相關(guān)條文，提出表的部位應(yīng)包含呼吸道、皮膚、肌肉、血脈等，表位的癥狀常見(jiàn)有咳、喘、無(wú)汗、汗出、身痛、不寐等。因此，判斷患者有無(wú)表證，不需明確的外感病史。對(duì)于帶狀皰疹患者而言，有皮疹、感覺(jué)異常、汗出異常等癥中任意一條均可使用“通達(dá)表里法”。在疾病初期著重治表，多根據(jù)患者平素性情急躁與否、大便干結(jié)與否判斷寒熱偏盛偏衰，熱盛者用麻黃連翹赤小豆湯、大青龍湯等偏寒之品，寒盛者用桂枝加葛根湯等偏溫之品。

3.2 五苓散適當(dāng)加減以化水濕

針對(duì)內(nèi)在之寒濕，筆者常用五苓散達(dá)到溫陽(yáng)化氣，利水滲濕之功。后世醫(yī)家多認(rèn)為五苓散為太陽(yáng)膀胱蓄水證，小便不利是重要的用藥指征[11]，但筆者認(rèn)為，五苓散使膀胱氣化得利，三焦水道得調(diào)，水液輸布正常，腠理開(kāi)闔相宜，則汗出異?？山猓食⑽遘呱⒂糜诤钩霎惓Ｕ?，不論有無(wú)小便不利均可取得較好療效。無(wú)汗可予麻黃加強(qiáng)開(kāi)腠理之功，有汗可予桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，如此便可使腠理開(kāi)闔相宜，內(nèi)外之水液轉(zhuǎn)輸正常。脾胃蘊(yùn)熱者可加石膏、玄明粉、芒硝等，肝膽蘊(yùn)熱者可加柴胡、郁金等，另加枳殼、枳實(shí)等理氣之品使內(nèi)外氣機(jī)暢達(dá)。

3.3 柴胡類(lèi)方聯(lián)合溫里藥，理氣溫陽(yáng)以收功

本病后期常需結(jié)合患者發(fā)病誘因及平素身體狀況加減用藥，怕冷者，加附子溫通經(jīng)脈；情志異常者，予柴胡劑，如小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴桂溫膽定志湯等和解表里，理氣疏肝，達(dá)到善后的目的。對(duì)于帶狀皰疹疼痛嚴(yán)重者，筆者常合用牽正散或六神丸加強(qiáng)止痛之功。徐浩剛等[12]用小柴胡湯合牽正散治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著，筆者認(rèn)為牽正散可用于帶狀皰疹全程，以情志失調(diào)為誘因且竄痛明顯時(shí)使用效果頗佳。

3.4 合理用藥、注重細(xì)節(jié)

帶狀皰疹為表里同病，初期以治表為主，處方劑數(shù)較少，患者需及時(shí)復(fù)診調(diào)藥，以免病邪由表入里已深，所予之藥在表之力足，而入里之力乏，出現(xiàn)“醫(yī)反汗之”之證，變證叢生。此外，用藥還需重視藥后調(diào)護(hù)，如服五苓散后需多飲暖水[13]等，能夠獲得患者如實(shí)反饋，并及時(shí)調(diào)整對(duì)治療疾病意義重大。帶狀皰疹為伏邪后發(fā)的皮膚病，誘因在其發(fā)生發(fā)展中十分重要，若患者既往有“結(jié)節(jié)”病史，多為情志失調(diào)，氣機(jī)不暢[14-15]，可成為帶狀皰疹發(fā)作的一大誘因和纏綿不愈的重要原因，治療中需注意疏肝理氣，并重視生活調(diào)攝及情緒疏導(dǎo)。

4 病案舉隅

4.1 散寒除熱，溫陽(yáng)化氣

患者，男，47歲，內(nèi)蒙古人，2021年4月6日初診?；颊?天前受涼后出現(xiàn)左脅肋部、左上腹簇狀紅斑水皰，伴瘙癢、疼痛，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分7分，影響睡眠。平素性情急躁，喜食牛羊肉。2020年冬季起開(kāi)始怕冷，無(wú)汗。小便調(diào)，大便日一行，不成型；既往甲狀腺癌術(shù)后；舌紫暗胖，苔白厚膩，脈浮弦。中醫(yī)診斷為蛇串瘡(外感風(fēng)寒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)，方擬麻黃連軺赤小豆湯合五苓散加減，處方：麻黃6 g、蜜桑白皮15 g、連翹6 g、赤小豆30 g、苦杏仁6 g、炙甘草6 g、大棗6 g、生姜6 g、豬苓9 g、澤瀉9 g、炒白術(shù)9 g、茯苓9 g、桂枝6 g、柴胡15 g、葛根15 g，3劑，水煎服，日一劑，早晚分溫2服。囑患者：服藥后多飲暖水，覆被取微汗，避免汗出當(dāng)風(fēng)。近期少食肉類(lèi)。

2021年4月9日二診：患者無(wú)新發(fā)皮疹，但疼痛較前稍重，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分9分，服上方后未覆被取微汗，仍無(wú)汗，小便調(diào)，大便2次/日，色黑質(zhì)稀。舌暗淡胖，苔微黃厚潤(rùn)，有齒痕，脈浮緩。方擬大青龍湯加減，處方：麻黃18 g、桂枝6 g、苦杏仁9 g、炙甘草6 g、生石膏15 g、生姜9 g、大棗12 g、茯苓9 g、枳殼5 g、玄明粉沖服3 g、清半夏18 g，4劑，煎服法及囑托同前。

2021年4月13日三診：原皮疹消退結(jié)痂，疼痛次數(shù)減少，燒灼感減輕，不影響睡眠，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分5分，仍怕冷，無(wú)明顯汗出。舌淡苔薄黃，脈沉。方擬桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，處方：白芍30 g、炙甘草30 g、生姜30 g、大棗30 g、茯苓30 g、生白術(shù)30 g，4劑，煎服法同前。

2021年4月17日四診：疼痛次數(shù)明顯減少，無(wú)燒灼感，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分2分，已對(duì)生活無(wú)影響。因欲改善怕冷癥就診，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，舌體胖大，脈沉滑。繼予前方加黑順片先煎12 g，7劑，煎服法同前。

按 本例患者久居風(fēng)寒冰冽之地，受寒后發(fā)疹，寒郁肌表，腠理閉塞，無(wú)汗、怕冷、脈浮、皮疹等均是“寒濕在表”的印證?；颊呤仁撤矢屎裎叮疂裼舳療?，郁熱于里，故皮疹色紅，灼熱癢痛，性情急躁，舌暗胖均是瘀熱在里之征?！秱摗返?62條指出“傷寒瘀熱在里……麻黃連翹赤小豆湯主之”，故初診以麻黃連翹赤小豆湯外解肌表寒濕，內(nèi)化臟腑郁熱，囑患者注意藥后調(diào)護(hù)。二診時(shí)患者因未遵囑托，仍為表里不和，疼痛加劇，繼續(xù)沿襲初診思路，選用解表清里力度更強(qiáng)的大青龍湯，再次向患者強(qiáng)調(diào)藥后調(diào)護(hù)的必要性，患者遵醫(yī)囑執(zhí)行后，仍難汗出?！盁o(wú)汗”從太陽(yáng)表證入手不得解，便另尋它法。陳明等[16]指出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯中所言“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”的病機(jī)為陽(yáng)郁水停，病位在足太陰脾，與本例患者病證相符，整體為寒濕所困，陽(yáng)郁不得外達(dá)，脾胃蘊(yùn)熱，寒熱錯(cuò)雜，予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，運(yùn)脾利水。四診時(shí)患者以怕冷為主癥，脈沉，陽(yáng)郁基礎(chǔ)上可能有陽(yáng)虛，故守原方，加附子振奮陽(yáng)氣，通達(dá)表里郁遏之氣。

4.2 散寒解郁，行氣利水

患者，女，52歲，2021年5月11日初診。1周前右側(cè)頭頸部紅斑伴疼痛，疼痛向頭頂放射痛，自覺(jué)與受涼相關(guān)，服風(fēng)寒感冒顆粒效果不佳，就診于社區(qū)醫(yī)院考慮為“帶狀皰疹”，遂來(lái)診。疼痛不越過(guò)身體正中線(xiàn)，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分10分，影響睡眠。平素易生悶氣，口干口苦，腋下、腹股溝易汗出，氣短乏力。小便調(diào)，大便1～3日一行，質(zhì)黏，臭穢。舌紅苔薄黃，舌中裂紋，脈弦細(xì)而滑；既往左肺結(jié)節(jié)病史；2020年絕經(jīng)。中醫(yī)診斷為帶狀皰疹(寒邪束表，氣滯水停證)，方擬葛根湯合五苓散加減，處方：葛根45 g、麻黃9 g、桂枝15 g、生姜15 g、炙甘草30 g、白芍30 g、大棗10 g、生石膏30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、北柴胡15 g、郁金15 g、防己15 g、生黃芪15 g，3劑，水煎服，日一劑。囑患者：服藥后多飲暖水，身體微汗即可。

2021年5月14日二診，患者無(wú)新發(fā)疹，放射痛減輕，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分8分，汗出可，大便頭干后溏，舌紅苔燥，舌中裂紋，脈弦細(xì)。方擬桂枝加葛根湯，處方：桂枝30 g、白芍30 g、炙甘草30 g、生姜15 g、大棗15 g、葛根45 g，8劑，煎服法同前。另包牽正散，處方：制白附子3 g、僵蠶3 g、全蝎3 g，8劑，打粉，溫水沖服。

2021年5月22日三診，患者原皮疹干燥脫屑，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分2分，因3天前開(kāi)始晨起眼瞼浮腫，傍晚下肢浮腫就診，口干減輕，眠淺易醒，二便調(diào)。舌紅苔白脈弦細(xì)而滑。方擬越婢加術(shù)湯加減，處方：麻黃18 g、生石膏30 g、生姜9 g、炙甘草6 g、炒白術(shù)15 g、大棗15 g、姜半夏15 g、煅牡蠣30 g，3劑，煎服法同前。

2021年5月29日四診，患者疼痛消失，無(wú)浮腫，仍口干口苦，喜熱飲，2天前生氣后胸脅脹滿(mǎn)，大便偏干。舌紅苔白根膩，脈沉弦細(xì)。方擬小柴胡湯加減，處方：炙甘草20 g、干姜10 g、北柴胡10 g、黃芩10 g、黨參10 g、生姜10 g、大棗10 g、姜半夏10 g、煅牡蠣30 g、芒硝沖服3 g，7劑，煎服法同前。

按 本例患者病程中未見(jiàn)水皰，疼痛劇烈，本次發(fā)病為外感寒邪，玄府郁閉，情志內(nèi)傷，肝郁化火，陽(yáng)郁于內(nèi)，不得外達(dá)所致，皮疹僅見(jiàn)潮紅斑片，極易誤診?；颊呤軟?，易汗出，且大便偏黏，濕性顯著，病位在頭頸，予葛根湯外解肌表之寒，升津舒筋，引藥上達(dá)頭面。患者有汗，故桂枝用量大于麻黃。表虛不固易汗出，予防己黃芪湯益氣固表，另予五苓散散未解之表邪，行內(nèi)停之水濕?？诟煽诳嗍歉文懱N(yùn)熱之征，予柴胡、郁金散肝經(jīng)郁熱。二診汗出減少，大便性狀改變是濕濁漸去之征，巔頂部放射痛仍明顯，與肝郁化火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)相關(guān)，故加用牽正散祛風(fēng)通絡(luò)止痛，其中白附子入陽(yáng)明經(jīng)，善行頭面，與皮疹部位相合。三診疼痛驟減，水腫部位善行數(shù)變，晨起陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，頭面腫脹，午后陰氣漸長(zhǎng)，下肢腫甚，前期治療以解肌發(fā)表為主，水液轉(zhuǎn)輸異常未得重視，腫脹與陽(yáng)虛風(fēng)氣襲表，水濕停于肌表相關(guān)，故予越婢加術(shù)湯健脾化濕，以麻黃外散肌表之邪，白術(shù)內(nèi)利肌表之濕，使水氣從腠理、從小便而解[17]。四診時(shí)，患者水腫俱消，疼痛俱除，僅留胸脅脹滿(mǎn)、口干口苦，與小柴胡湯四大主癥多有重合，故以小柴胡湯疏氣行滯收功[18]。

5 結(jié)語(yǔ)

筆者認(rèn)為帶狀皰疹多為外感寒邪誘發(fā)，即使無(wú)外感風(fēng)寒病史，也有表證存在。表里之氣機(jī)不通與水濕凝聚是發(fā)病關(guān)鍵，飲食不節(jié)、情志失調(diào)是發(fā)病的重要誘因。治療前需判斷患者病情處于哪一時(shí)期，如皮疹初起，伴隨汗出異常，則屬于初期，以解表散寒祛濕為主，使在表之氣通達(dá)。中期皮疹基本處于穩(wěn)定期，不再出現(xiàn)新發(fā)皮疹，以感覺(jué)異常和疼痛為主要表現(xiàn)，此時(shí)需結(jié)合時(shí)代特點(diǎn)，關(guān)注患者體質(zhì)，治以?xún)?nèi)化水濕為主，整體祛寒濕，酌用部分清解郁熱之品，使表氣與里氣相回旋。后期皮疹基本消退，僅留疼痛及感覺(jué)異常，受疾痛長(zhǎng)期困擾，患者多伴有情志異常，故治以疏肝理氣，溫陽(yáng)通絡(luò)為主，使上下內(nèi)外之氣相交接。如此，便能達(dá)到“五臟元真通暢，人即安和”之目標(biāo)。