認(rèn)識(shí)脂肪肝

施軍平

脂肪肝又叫脂肪性肝病，是由于各種原因（主要是肥胖癥、長期飲酒、糖尿病、高脂血癥四大因素）引起脂肪在肝臟堆積過多，是一種常見的肝臟病理改變。正常人的肝組織中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和膽固醇等，其重量約為肝重量的3%～5%。如果肝內(nèi)脂肪蓄積太多，超過肝臟重量的5%，或者肝活檢有30%以上肝細(xì)胞有脂肪變性時(shí)，就稱為脂肪肝。按發(fā)病原因脂肪肝可分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝兩類，這里所說的脂肪肝是指與肥胖或代謝異常相關(guān)的非酒精性脂肪肝。現(xiàn)在認(rèn)為非酒精性脂肪肝（NAFLD）是遺傳和環(huán)境因素共同所致，以肝細(xì)胞脂肪變性為主體的臨床病理綜合征，是一種實(shí)實(shí)在在的疾病，與脂肪肝相關(guān)或者伴隨的相關(guān)綜合征包括代謝綜合征、胰島素抵抗綜合征、肥胖綜合征等。

近年來，脂肪肝患病率不斷升高，脂肪性肝病已成為全球最常見的慢性肝病，普通成人NAFLD患病率在6.3%～45%，其中10%～ 30%為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），而在肥胖的人群中，NAFLD的比例高達(dá)60%～90%。從全球范圍來看，中東地區(qū)和南美洲NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中國在內(nèi)的亞洲多數(shù)國家NAFLD患病率處于中上水平（>25%）。脂肪性肝病是目前我國慢性肝病的最主要病因，我國普通成人脂肪肝患病率為20%左右，大中城市已高達(dá)30%。來自上 海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，普通成人超聲診斷的NAFLD患病率10年期間從15%增加到31%以上，50～55歲以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增長迅速甚至高于男性。NAFLD目前已成為健康體檢血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）增高的主要原因。脂肪肝正嚴(yán)重威脅國人的健康。隨著肥胖兒童的快速增加，脂肪肝也日趨年輕化，兒童人群中脂肪肝患病率在8%左右，其中肥胖兒童脂肪肝患病率高達(dá)35%。

超重/肥胖【體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2，大于23kg/m2為超重，大于25kg/m2為肥胖】人群，糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥患者，長期飲酒和長期喜歡吃肥肉、油炸、油煎食品者，以及久坐少動(dòng)者、老年人均是脂肪肝的高危人群。經(jīng)常接觸工業(yè)毒物如銅、苯、四氯化碳、氯仿等，或者經(jīng)常服用有肝損害藥物如四環(huán)素、雌激素、強(qiáng)的松、核苷類似物、胺碘酮等，是瘦人/非肥胖脂肪肝的主要病因。有脂肪肝、肥胖、糖尿病家族史的人也更容易得脂肪肝。乙型肝炎病毒（HBV）感染并不增加脂肪肝的發(fā)生率，但3型丙型肝炎病毒（HCV）與脂肪肝的發(fā)生關(guān)系密切。當(dāng)前我國脂肪肝快速增加的主要原因還是超重/肥胖患者的持續(xù)增長。

脂肪肝按照脂肪在肝內(nèi)沉積的多少可以分為輕度（脂肪占5%～10%）、中度（脂肪占10%～25%）、重度（脂肪大于30%）。按照肝臟損傷嚴(yán)重程度，脂肪肝可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎（伴或不伴肝纖維化/肝硬化）和脂肪肝相關(guān)肝癌。長期飲酒者近60% 會(huì)發(fā)生脂肪肝，20%～30%的人最終將發(fā)展為肝硬化，進(jìn)展比非酒精性脂肪肝更快，肝硬化和肝癌發(fā)生率更高。通常，單純性脂肪肝患者的肝病進(jìn)展相對(duì)緩慢，約25%的患者可以進(jìn)展為脂肪性肝炎，有極少數(shù)（脂肪肝伴有糖尿病、高血壓病）的單純性脂肪肝患者也可以在短期內(nèi)（3～5年）發(fā)展到肝纖維化，但多數(shù)患者只要及時(shí)治療多數(shù)是可逆的。但脂肪性肝炎患者進(jìn)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)就大大增加了，如果不治療，脂肪性肝炎自發(fā)好轉(zhuǎn)為單純性脂肪肝的概率很低，而每7年纖維化就可以增加一個(gè)等級(jí)，進(jìn)展為肝纖維化/肝硬化的速度是單純性脂肪肝的2倍；隨訪10年，脂肪性肝炎肝癌的發(fā)生率為2.7%左右，特別是年齡大于55歲且伴有肝功能異常的患者。

盡管單純性脂肪肝的肝病結(jié)局比脂肪性肝炎患者好，但單純性脂肪肝會(huì)誘發(fā)或加重糖尿病，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，從而誘發(fā)和加重高血壓、冠心病。單純性脂肪肝還可增加其他肝外惡性腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：大腸癌（2.04倍）、乳腺癌（1.92倍）、胃癌（1.36倍）。同時(shí)糖尿病、肝外惡性腫瘤、高血壓、冠心病的發(fā)生也與脂肪肝的嚴(yán)重程度，尤其是肝纖維化程度成正比。與成人脂肪肝相比較，兒童脂肪肝的肝病進(jìn)展更快，脂肪性肝炎和肝纖維化發(fā)生率更高，并與成年后糖尿病、高血壓和冠心病等的高發(fā)密切相關(guān)，因此兒童脂肪肝更需要關(guān)注。

脂肪肝起病緩慢，病程漫長，早期大多數(shù)脂肪肝患者沒有明顯的臨床癥狀，或者乏力疲倦、腹脹、右上腹不適等非脂肪肝特有的癥狀。多數(shù)患者在體檢中偶爾發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)明顯的肝臟臨床表現(xiàn)如黃疸、腹水、靜脈曲張、脾大、下肢水腫，或者嘔血、黑便、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)包塊等，往往提示已經(jīng)發(fā)展到肝硬化或者肝癌，預(yù)后均很差。因此，脂肪肝的早期診斷和評(píng)估非常重要。

如果發(fā)現(xiàn)自己有以下情況：超重/肥胖、雖無超重/肥胖但近期體重明顯增加、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功能異常原因不明，均應(yīng)考慮是否患有脂肪肝。可以進(jìn)行B型超聲檢查。超聲提示脂肪肝，則需要進(jìn)一步進(jìn)行血液學(xué)、肝臟瞬時(shí)彈性硬度檢查（FibroScan）、頸動(dòng)脈超聲檢查等，評(píng)估肝臟纖維化等肝臟損傷程度，以及是否有糖尿病、動(dòng)脈硬化等評(píng)估脂肪肝伴隨的代謝異常等。

根據(jù)全面評(píng)估脂肪肝的嚴(yán)重程度來決定脂肪肝的治療策略。屬于單純性脂肪肝同時(shí)無伴隨代謝異常（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、高血壓病、冠心病、動(dòng)脈硬化等）的患者，僅需要改變生活方式（戒酒、飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)）就可逆轉(zhuǎn)脂肪肝，使大多數(shù)患者恢復(fù)至正常狀態(tài)。如屬于脂肪性肝炎，無論是否伴有肝纖維化/肝硬化，均建議在改變生活方式的基礎(chǔ)上使用抗炎保肝藥物，伴有肝纖維化/肝硬化可聯(lián)合使用抗纖維化藥物。同時(shí)伴有代謝異常者，需要聯(lián)合降糖藥物、降壓藥物、調(diào)脂藥物以及降尿酸藥物等。在所有的治療中，飲食控制和增加運(yùn)動(dòng)最為重要，兩者聯(lián)合最佳；相比運(yùn)動(dòng)而言，飲食控制尤為重要，首要的是控制飲食的總攝入量，其次才是調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)減少富含反式脂肪肝（油炸食品）和果糖（糕點(diǎn)和飲料等）的食品。治療是否有效的指標(biāo)是體重有無明顯下降，下降5%～10%就可以使脂肪肝患者的血液學(xué)和肝臟組織學(xué)指標(biāo)得到明顯改善，無須恢復(fù)到正常體重。

脂肪肝防治十六字箴言：合理膳食，控制體重，適量運(yùn)動(dòng)，慎用藥物。