續(xù)命湯類方源流及臨床應(yīng)用淺釋

張曉暉 劉洋 祁江峽 肖永華

漢唐時(shí)期，以“續(xù)命”命方者甚多，多取其可延續(xù)性命之意，亦言其神效。大、小續(xù)命湯作為治療中風(fēng)病的名方，在唐宋以前曾被廣泛應(yīng)用，自宋以后由于醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)一病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的變化，而使該方在臨床應(yīng)用中備受爭(zhēng)議。近些年，隨著中醫(yī)界對(duì)以張仲景經(jīng)方為代表的漢唐古方的愈加重視，無論是對(duì)于續(xù)命湯的臨床治療范圍，還是針對(duì)小續(xù)命湯復(fù)方的藥理研究，均取得了較多的進(jìn)展。然而查閱近二十余年的相關(guān)文獻(xiàn)，有關(guān)續(xù)命湯的出處、方義、用藥的理解以及臨床應(yīng)用等諸多方面仍有較多分歧，頗令臨床醫(yī)師困惑。鑒于此，本文立足于續(xù)命湯產(chǎn)生的年代及背景，試就續(xù)命湯方義、用藥特點(diǎn)等作一淺析，以期該方在臨床中得到更好的應(yīng)用，并希望臨床醫(yī)師能夠通過對(duì)于此方的理解，加深對(duì)中風(fēng)病機(jī)以及風(fēng)類藥物的應(yīng)用。

1 源流概述

1.1 仲景方，尚有爭(zhēng)議

續(xù)命湯作為赫赫名方，歷史悠久。然其來源為何，究竟是何人所創(chuàng)，一直頗有爭(zhēng)議，尚無定論。宋?？尽督饏T要略方論》將續(xù)命湯作為附方，記錄于“中風(fēng)歷節(jié)病篇”。原文為：“《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯——治中風(fēng)痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。姚云：與大續(xù)命同，兼治婦人產(chǎn)后去血者，及老人、小兒。 麻黃、桂枝、當(dāng)歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚。 上九味，以水一斗，煮取四升，溫服一升，當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈。不汗，更服，無所禁，勿當(dāng)風(fēng)。并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫?！盵1]

宋代林億等所校注《金匱要略方論》一書，在其序中提到“采散在諸家之方，附于逐篇之末，以廣其法”，收錄附方28首。歷代不少注家認(rèn)為這些附方并非張仲景所創(chuàng)，因而各家注本雖存而未去，但多不詳細(xì)論述，甚至有一些注家直接將附方刪除[2]。

然而，有學(xué)者對(duì)此提出不同觀點(diǎn)[3-4]，《古今錄驗(yàn)》一書佚而未傳，但與其同時(shí)期(魏晉南北朝時(shí)期)的醫(yī)書《范汪方》《胡洽方》等醫(yī)籍均有對(duì)續(xù)命湯的記載。其中，東晉時(shí)期的《范汪方》[5]中記載的“續(xù)命湯”與《金匱要略方論》中所附的續(xù)命湯，二者癥狀描述上幾近相同，所用藥物基本一致，僅在藥物的劑量上有所區(qū)別，而在文末記錄到“是仲景方，本欠兩味”。 這一記錄成為后世認(rèn)為“續(xù)命湯本為仲景所創(chuàng)”的有力證據(jù)。

1.2 唐宋前，流傳甚廣

《胡洽方》是東晉、劉宋年間(劉宋起自公元420年)道士胡洽所著[6]，該書中首次同時(shí)出現(xiàn)大續(xù)命湯、小續(xù)命湯、西州續(xù)命湯之名[5]。成書于公元454～473年間由陳延之撰寫的《小品方》在唐代流傳甚廣，備受重視[6]，書中亦有小續(xù)命湯的記載。該書中相關(guān)記載與《胡洽方》小續(xù)命湯比較，主治及藥物均略有不同。后世多有醫(yī)家認(rèn)為小續(xù)命湯源自《小品方》，應(yīng)是與該書的歷史地位有關(guān)，但從上述書籍的作者及成書年代來看，此說值得商榷。以“續(xù)命”命名的方劑還出現(xiàn)在南北朝時(shí)期《集驗(yàn)方》《深師方》等諸多方書之中，由此可見，續(xù)命湯類方在兩晉、南北朝時(shí)期已被醫(yī)家廣為應(yīng)用。

唐·孫思邈所著《千金方》，為唐以前方劑的匯編，其中有大量方劑屬于同名不同方或同方不同量。該書中關(guān)于續(xù)命湯的記載，主要有小續(xù)命湯、大續(xù)命湯、大續(xù)命散、西州續(xù)命湯、續(xù)命煮散等。孫思邈在《千金要方》及《千金翼方》中多處對(duì)續(xù)命湯贊譽(yù)有加，不僅以自己曾患中風(fēng)，后“不間斷”以續(xù)命煮散，連服十日，“服之不絕得愈”為證據(jù)[7]，并將續(xù)命湯列為中風(fēng)方之首方，認(rèn)為“依古法用大、小續(xù)命二湯，通治五臟偏枯賊風(fēng)”“諸風(fēng)服之皆驗(yàn)，不令人虛”[7]，可見其對(duì)續(xù)命湯的認(rèn)可。尤為可貴的是，孫思邈在《千金要方》中特別闡釋了對(duì)于中風(fēng)的病機(jī)認(rèn)識(shí)，為后世更好理解續(xù)命湯方義奠定了基礎(chǔ)。此后，大、小續(xù)命湯經(jīng)《外臺(tái)秘要》等后世諸多醫(yī)書引用，成為唐宋以前治療中風(fēng)病的祖方，在唐以前作為治療中風(fēng)的方劑廣為流傳。

1.3 金元后，地位下降

至金元后，中風(fēng)一病各家紛紛立說，百花齊放。金元醫(yī)家或主“心火暴甚”，或主“正氣自虛”，或主“濕痰生熱”，所用方藥各不相同。至明代張景岳更是倡導(dǎo)“非風(fēng)”說，認(rèn)為“腦卒中一證，病在血分，多屬肝經(jīng)……凡病此者，悉由內(nèi)傷，本無外感；既無外感而治以發(fā)散，是速其危耳”。自此之后，內(nèi)風(fēng)或類中風(fēng)學(xué)說趨于盛行，續(xù)命湯諸方則在臨床中應(yīng)用逐漸減少。

中醫(yī)來源于臨床實(shí)踐，中風(fēng)一病又有其特殊性。中醫(yī)大家丁光迪[8]曾論述：“中醫(yī)所稱的中風(fēng)病，范圍比較寬，證候亦較復(fù)雜……把多變的病情，主觀地絕對(duì)化，局限于一隅，這是不妥的?！币蚨?，全面否認(rèn)續(xù)命湯并不可取。

1.4 近現(xiàn)代，再受重視

近現(xiàn)代，有諸多著名醫(yī)家再次肯定了續(xù)命湯的臨床價(jià)值。如在后人整理的趙錫武關(guān)于中風(fēng)治療經(jīng)驗(yàn)的談話錄音中，趙老指出“腦出血急性期，立即用錄驗(yàn)續(xù)命湯 (當(dāng)歸、生石膏、干姜、麻黃、杏仁、桂枝、 人參、甘草、川芎)，配以再造丸，用偏涼方劑以止血。腦梗塞急性期則需用溫?zé)嵝灾±m(xù)命湯(麻黃、防己、人參、黃芩、桂心、川芎、甘草、芍藥、杏仁、附子、防風(fēng)、生姜) 佐桃紅四物湯，溫通之”[9]。丁光迪[8]則在《中藥配伍運(yùn)用增訂本》一書中，對(duì)續(xù)命湯一方有具體論述，并在文末指出“大小續(xù)命湯很值得研究，弄清楚它的主治范圍，大可推廣運(yùn)用；而中風(fēng)病中，實(shí)在不能缺少這一種方法”。余國俊在他所著的《中醫(yī)師承實(shí)錄》中，曾提到蜀中名醫(yī)、經(jīng)方大家陳鼎三對(duì)續(xù)命湯的評(píng)價(jià)：“此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也?！盵10]因此，對(duì)于這樣一個(gè)備受爭(zhēng)議的方劑，有必要對(duì)其方義，乃至于其組方、用藥特點(diǎn)進(jìn)行深入的探討。

2 續(xù)命湯的方義、用藥特點(diǎn)淺析

2.1 審病機(jī)，明方義

對(duì)于續(xù)命湯方義的理解，不能背離其產(chǎn)生及其被廣泛應(yīng)用的年代(漢唐時(shí)期)和當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)一病的普遍認(rèn)識(shí)。

《靈樞·五變》曰“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)”，指出感受風(fēng)邪與人體衛(wèi)氣不固、表虛有關(guān)。張仲景在《金匱要略方論·中風(fēng)歷節(jié)病篇》中提到“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”， 孫思邈在《備急千金要方》中也提到：“偏枯者，半身不遂，肌肉偏不用而痛，言不變智不亂，病在分腠之間。溫臥取汗，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也?！庇蛇@些論述可知，漢唐時(shí)期對(duì)于中風(fēng)一病的認(rèn)識(shí)可概括為“正虛邪中”，正如張仲景在《金匱要略方論·中風(fēng)歷節(jié)病篇》所述：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。”這一段以脈象闡述中風(fēng)病因病機(jī)，頗為詳盡。

而在中風(fēng)治法的論述上，唐代孫思邈在《備急千金要方》中則給予了很好的闡述，他在《論雜風(fēng)第一篇》中提到“偏枯者……病在分腠之間。溫臥取汗，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也。” 在其后的論述中又提到：“賊風(fēng)邪氣所中則傷于陽，陽外先受之，客于皮膚……歸于六腑則為熱。”由此可知，以汗法驅(qū)邪、補(bǔ)虛損、瀉實(shí)邪，為治療中風(fēng)一病之大法，而此與大、小續(xù)命湯方義相同。

因而大小續(xù)命湯的產(chǎn)生正是針對(duì)漢唐時(shí)期對(duì)中風(fēng)一病“正虛感邪”這一基本病機(jī)而設(shè)立的。針對(duì)邪氣，二方均有用到麻黃、桂枝、防風(fēng)、防己等辛溫之品；針對(duì)正虛，大續(xù)命湯以人參、當(dāng)歸、川芎、干姜等藥物以益氣養(yǎng)血溫脾，小續(xù)命湯則再加白術(shù)、附子等藥物以增強(qiáng)溫陽、健脾作用。同時(shí)兼以黃芩、石膏清郁熱，并可佐制諸熱藥。

2.2 辛溫藥，引爭(zhēng)議

明清時(shí)期有醫(yī)家對(duì)續(xù)命湯的方義進(jìn)行了深入解讀。陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中提到：“人百病，首中風(fēng)，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續(xù)命雄”。仔細(xì)體會(huì)，這一“開邪閉”高度概括了其對(duì)中風(fēng)一病應(yīng)用續(xù)命湯的認(rèn)識(shí)。其所說之邪，亦應(yīng)當(dāng)不單指風(fēng)邪，尚可是瘀、熱、濕等邪，正是邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)而患中風(fēng)，以續(xù)命湯治之，則具“開閉”之功。

那么，如何理解大、小續(xù)命湯應(yīng)用麻、桂類藥物以“開邪閉”呢？明清等諸多醫(yī)家對(duì)續(xù)命湯類方詬病頗多的正是應(yīng)用麻、桂等辛溫類藥物。續(xù)命湯中麻黃、桂枝、防風(fēng)、防己等辛溫藥物均屬“風(fēng)藥”?！帮L(fēng)藥”之名，源于金代張?jiān)?《醫(yī)學(xué)啟源》，張?jiān)厥讋?chuàng)“藥類法象”理論，其中“風(fēng)升生”一類，收載有防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡、葛根、麻黃、荊芥、薄荷、前胡等20味藥。當(dāng)代多指用于祛風(fēng)或治療風(fēng)病的藥物為“風(fēng)藥”，故而將大部分風(fēng)藥歸于解表藥之中，卻忽視了風(fēng)藥所具備的其他功效。現(xiàn)代有醫(yī)家[11]對(duì)其除解表以外的其他功效總結(jié)為調(diào)暢氣機(jī)、開發(fā)郁結(jié)、驅(qū)邪外出、引經(jīng)報(bào)使、配伍增效等幾方面，拓寬了對(duì)于風(fēng)藥的認(rèn)識(shí)。風(fēng)藥具備的調(diào)暢氣機(jī)、驅(qū)邪外出等作用，加強(qiáng)了中風(fēng)病的治療效果。

2.3 諸類方，拓應(yīng)用

除大、小續(xù)命湯以外，兩晉南北朝時(shí)期的醫(yī)書中尚有西州續(xù)命湯、獨(dú)活續(xù)命湯、蛇蝎續(xù)命湯等記載，而在孫思邈《千金方》中，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，以“續(xù)命”為名的方劑共有11首[12]。上述方劑的藥物組成均是既有辛溫發(fā)散藥物，亦有溫里扶正之品，或兼以養(yǎng)血活血、或兼以化痰、或兼以清郁熱。

值得一提的是，孫思邈在對(duì)于中風(fēng)病的治療中除收錄了大、小、西州續(xù)命湯，另有續(xù)命湯加荊瀝、葛根等寒涼之藥，他指出中風(fēng)一病，應(yīng)重視對(duì)于寒熱的區(qū)分，其言道：“所以欲用方者，先定其冷熱，乃可檢方，用無不效，湯酒既爾，丸散亦然。凡此風(fēng)之發(fā)也，必由熱盛，故有竹瀝、葛汁等諸冷藥焉?！边@一闡述也為后世應(yīng)用寒涼藥物治療中風(fēng)奠定了基礎(chǔ)。

3 續(xù)命湯在當(dāng)代的臨床應(yīng)用

通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，續(xù)命湯在當(dāng)代的臨床應(yīng)用中，較多的報(bào)道仍集中于其在腦血管病急性期、后遺癥期以及面神經(jīng)炎的個(gè)案治療及臨床研究中。然而近二十余年，隨著醫(yī)家對(duì)于漢唐時(shí)期古方的重視，特別是針對(duì)張仲景經(jīng)方研究的深入開展，續(xù)命湯所治療疾病的范圍也得到進(jìn)一步拓展。這其中有以通絡(luò)散風(fēng)法治療運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病[13]，有以方證相應(yīng)治療重癥肌無力、腰椎間盤突出癥、多發(fā)性硬化[14-16]，有以扶正祛風(fēng)、標(biāo)本兼治法治療血虛顫證[17]。此外尚可見文獻(xiàn)報(bào)道將其治療范圍延及至風(fēng)濕免疫系統(tǒng)、骨傷科乃至于呼吸系統(tǒng)疾病。仔細(xì)研讀這些醫(yī)案報(bào)道，發(fā)現(xiàn)所治疾病的發(fā)病或加重誘因或多或少具有風(fēng)邪、寒邪的因素，醫(yī)者也正是根據(jù)其病機(jī)中“正虛邪中”這一重要方面，并根據(jù)古書中所記載的“身體不能自收”“冒昧不知痛處”“拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”等癥狀而應(yīng)用續(xù)命湯治療，從而取得良好的臨床效果，豐富了續(xù)命湯治療疾病的種類，值得中醫(yī)臨床醫(yī)師借鑒學(xué)習(xí)。

4 續(xù)命湯的藥理研究

小續(xù)命湯的實(shí)驗(yàn)藥理研究多集中于缺血性腦血管病、阿爾茲海默病、高脂血癥等方面[18]。杜冠華教授引入中藥復(fù)方“有效成分組”概念，借助于篩選模型，獲得了小續(xù)命湯的有效成分組。憑借這一方法，該課題組先后篩選出小續(xù)命湯抗AD有效成分組[18-19]和抗腦缺血有效成分組[20]，繼而將其應(yīng)用于多項(xiàng)動(dòng)物研究，結(jié)果表明小續(xù)命湯有效成分組可通過提高抗氧化酶活性、改善線粒體功能、調(diào)節(jié)線粒體自噬等多個(gè)方面對(duì)腦缺血再灌注大鼠產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[21-22]。另有研究表明，有效成分組可以改善實(shí)驗(yàn)性衰老大鼠學(xué)習(xí)記憶功能，具有一定的抗衰老作用[23]。

這一系列的研究工作既是對(duì)小續(xù)命湯抗缺血、神經(jīng)保護(hù)機(jī)制的深入闡釋，也為探索中藥復(fù)方研究提供了值得借鑒的方法。

5 小結(jié)

正如丁光迪老先生所述：“小續(xù)命湯是治療中風(fēng)病的有名方劑，但它又不僅僅是一個(gè)方劑，而是代表著一大類方劑，甚至是一個(gè)治療大法”。對(duì)于續(xù)命湯的研究涉及諸多方面，既有對(duì)中風(fēng)病病機(jī)、治法的再思考，也有對(duì)“風(fēng)類”藥物傳統(tǒng)作用拓展和現(xiàn)代藥理機(jī)制的探索，更有對(duì)續(xù)命湯復(fù)方成分的現(xiàn)代藥理研究，從而最終讓臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確、有效地應(yīng)用續(xù)命湯，使得這樣一張漢唐古方煥發(fā)出新的生機(jī)。