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    耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)中的應(yīng)用及效果觀察

    2014-01-30 04:40:07寧金梅
    關(guān)鍵詞:術(shù)腔耳道骨膜

    寧金梅

    云南省曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,云南曲靖655000

    耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)中的應(yīng)用及效果觀察

    寧金梅

    云南省曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,云南曲靖655000

    目的探討耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)的效果。方法對(duì)78例開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)患者,應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔,術(shù)后應(yīng)用抗生素治療,6~9 d換藥一次,等術(shù)腔完全上皮化后才停止換藥。結(jié)果術(shù)后肌骨膜皮瓣位置良好,無(wú)脫出和壞死,無(wú)回縮現(xiàn)象。術(shù)后術(shù)腔在21~45 d完全上皮化,平均時(shí)間為29.5 d。術(shù)后100%干耳率,有2例肉芽增生,延長(zhǎng)了干耳時(shí)間,但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功實(shí)施鼓室成形術(shù),鼓膜移植物全部成活。結(jié)論耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣術(shù)腔填塞術(shù),能提高開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)的手術(shù)療效,縮短干耳時(shí)間,提高乳突腔的自潔能力,降低復(fù)發(fā)率。且方法簡(jiǎn)單、易行、便于推廣。

    慢性化膿性中耳炎;開(kāi)放式改良乳突根治術(shù);耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣;乳突術(shù)腔填充

    慢性化膿性中耳炎,特別是膽脂瘤型中耳炎,采用乳突根治術(shù),能取到很好的治療效果,但手術(shù)后往往會(huì)留下個(gè)大乳突腔,這一直困擾患者,也是學(xué)者迫切解決的課題。我院于2010年2月—2014年2月在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)中,應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔,取得比較滿意的療效,現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    2010年2月—2014年2月期間,我院共收治78例(78只耳)慢性化膿性中耳炎(膽脂瘤型)患者,其中包括41例男性,37例女性;年齡13~65歲,平均(31.4±2.29)歲;病程2~30年。依據(jù)聽(tīng)力下降、耳流膿、鼓膜穿孔等臨床表現(xiàn),結(jié)合CT及耳內(nèi)鏡檢查,最后經(jīng)術(shù)中探查,術(shù)后病理檢查確診。

    1.2方法

    1.2.1耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣設(shè)計(jì)取耳后溝切口,切開(kāi)并銳性分離皮膚和皮下組織,暴露顳肌筋膜,取大小合適顳肌筋膜備用。切開(kāi)外耳道口后緣肌組織并V形切開(kāi)顳肌下緣,直達(dá)乳突骨皮質(zhì),向后、向上鈍性分離,形成蒂在上的帶蒂肌骨膜瓣。把骨性外耳道口上、后、下緣顯露出來(lái),分離外耳道皮瓣,于鼓環(huán)外側(cè)約8 mm處切開(kāi)外耳道后壁,十二點(diǎn)處平行外耳道切開(kāi)外耳道皮瓣。

    1.2.2手術(shù)步驟取耳后溝切口,切開(kāi)并銳性分離皮膚和皮下組織,按上述方法分離帶蒂肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。乳突自動(dòng)拉鉤充分暴露乳突骨皮質(zhì)及外耳道,行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù),保留健康乳突皮質(zhì)骨粉備用。輪廓化乳突,清除上鼓室及后鼓室不可逆病變,探查中、下鼓室并清除不可逆病灶??蓳?jù)術(shù)中探查情況,取健康乳突骨皮質(zhì)磨成所需形狀行聽(tīng)骨鏈重建。搔刮鼓膜殘余邊緣,鼓室內(nèi)填充少許納吸棉,筋膜內(nèi)貼法修補(bǔ)鼓膜覆蓋中、上鼓室,其外側(cè)放置納吸棉。將之前已經(jīng)準(zhǔn)備好的健康乳突皮質(zhì)骨粉回填乳突術(shù)腔內(nèi),乳突腔骨粉外側(cè)鋪蓋帶蒂肌骨膜瓣,以進(jìn)一步充填乳突腔,確保無(wú)骨粉外露,回復(fù)外耳道皮瓣,二瓣法或三瓣法成形耳甲腔,擴(kuò)大外耳道口,填入明膠海綿及碘仿紗條,分層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素治療,5~7 d取出碘仿紗條后??股?,6~9 d換藥一次,等術(shù)腔完全上皮化后才停止換藥。

    1.3 評(píng)定指標(biāo)

    上皮完全覆蓋乳突腔,表面光滑,黏膜無(wú)炎性滲出。

    2 結(jié)果

    術(shù)后隨訪大于2年。術(shù)后肌骨膜皮瓣位置良好,無(wú)脫出和壞死,無(wú)回縮現(xiàn)象。術(shù)后術(shù)腔在21~45 d完全上皮化,平均時(shí)間為29.5 d。術(shù)后100%干耳率,有2例肉芽增生,延長(zhǎng)了干耳時(shí)間,但在肉芽清除后也得到成功的干耳。78例患者中74例成功實(shí)施鼓室成形術(shù),鼓膜移植物全部成活。

    3 討論

    傳統(tǒng)乳突根治術(shù)、改良乳突根治術(shù)目的都是方便清理病灶,但最大的術(shù)后后遺癥是留下大術(shù)腔,嚴(yán)重影響甚至喪失外耳道自凈能力,所以需要定期對(duì)出現(xiàn)的痂皮進(jìn)行清理,而且乳突腔常伴有肉芽增生,延長(zhǎng)愈合時(shí)間,甚至反復(fù)感染流膿。耳科學(xué)家一直在探討和研究如何消除術(shù)后留下的大乳突術(shù)腔這一課題。人們?cè)鴩L試使用自身的骨膜瓣、脂肪、骨粉、肌瓣、肌肉、軟骨、羥基磷灰石和生物陶瓷等填充乳突術(shù)腔,但由于手術(shù)方法的局限和材料本身缺

    陷,術(shù)后存在諸多問(wèn)題如生物相容性、移植物皺縮、上皮化、吸收等。

    之后有人進(jìn)行完壁式手術(shù),雖然留有完整外耳道,符合中耳和外耳道的生理特性,但最大的不足是復(fù)發(fā)率比開(kāi)放式的要高得多,不能在臨床上廣泛推廣。Cody和McDonald[1]對(duì)171例行完壁式手術(shù)患者隨訪6年,發(fā)現(xiàn)有45%的復(fù)發(fā)率;Rosenfeld等[2]對(duì)232例患者長(zhǎng)達(dá)3年隨訪,發(fā)現(xiàn)48%的復(fù)發(fā)率;HillSch等[3]隨訪81例5年,復(fù)發(fā)率為57%;Vartiainen和Nuutinen[4]在6.9年間對(duì)86例患者隨訪,復(fù)發(fā)率為9.3%。

    行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)患者,應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔,存在許多優(yōu)點(diǎn),如血供好、取材量大且容易,但也同時(shí)存在不足。張秀強(qiáng)等[5]報(bào)道采用耳后顳肌瓣填塞乳突術(shù)腔,有2例因術(shù)腔大,肌瓣扭轉(zhuǎn)角度過(guò)大導(dǎo)致顳肌瓣壞死,中耳炎復(fù)發(fā)。我們也曾用相似的技術(shù)填充乳突術(shù)腔,但由于帶蒂肌瓣與乳突術(shù)腔有段距離,為可以填入乳突腔,須切取較長(zhǎng)較大的帶蒂的肌瓣,因此造成較大的手術(shù)損傷。后來(lái)我們?cè)O(shè)計(jì)耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填塞開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)腔。行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)患者,應(yīng)用耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣填充乳突術(shù)腔特點(diǎn):①肌骨膜瓣較厚較大,可用于填充部分術(shù)腔同時(shí)又可全部覆蓋骨粉。②設(shè)計(jì)帶蒂皮瓣時(shí)應(yīng)盡量保全外耳道皮膚。③我們?cè)O(shè)計(jì)的肌骨膜瓣形似”V”形,能剛好地融入乳突術(shù)腔內(nèi),不容易形成死腔。且填塞位置自然,沒(méi)有強(qiáng)拉填塞或扭曲,不易移位。由于肌骨膜瓣蒂部較寬,此設(shè)計(jì)血供充足,長(zhǎng)勢(shì)良好。

    乳突術(shù)腔新生上皮的修復(fù)不是由覆蓋肌骨膜瓣直接轉(zhuǎn)變的,是由外耳道創(chuàng)緣上皮膚的上皮移行逐漸形成的。手術(shù)時(shí)要保全外耳道皮膚,采用皮膚在外組織在內(nèi)填塞乳突術(shù)腔,這樣有較高的皮膚覆蓋率,上皮化快,縮短術(shù)腔愈合期。手術(shù)后的外耳道口過(guò)大或過(guò)小都會(huì)影響開(kāi)放式乳突根治術(shù)遠(yuǎn)期效果和干耳率。本組患者實(shí)施耳甲腔成形術(shù),以達(dá)到擴(kuò)大外耳道口的效果,有利于清除術(shù)腔痂皮和觀察換藥等。這也符合Portmann乳突腔與外耳道口v/s氣流變換比例理論。對(duì)防止復(fù)發(fā)和提高治愈率具有很大幫助。所以本次治療的平均愈合期為29.5d,干耳率為100%。

    耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)腔填塞,骨性外耳道后壁被軟組織代替,成功關(guān)鍵在于其穩(wěn)定性。本次研究,肌骨膜瓣要求比乳突術(shù)腔大些,這樣可以有足夠組織重新塑造外耳道后壁,若組織過(guò)少,外耳道后壁會(huì)凹陷進(jìn)去,達(dá)不到重建目的,并留下感染的隱患。在第一輪換藥時(shí)有部分患者肌骨膜瓣有腫脹,但在3周后逐步消失,外耳道變寬,形成新外耳道呈內(nèi)窄外寬;新的外耳道后壁由肌骨膜瓣所代替,沒(méi)有呈凹陷狀。本次研究隨訪大于2年,最長(zhǎng)有3年半,其手術(shù)形成的外耳道后壁較為穩(wěn)定,同時(shí)外耳道也恢復(fù)一定的自凈能力,減少乳突術(shù)腔清理頻率,極大地方便了患者,且術(shù)后復(fù)查耳部CT,外耳道形狀良好。因此耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復(fù)合瓣術(shù)腔填塞術(shù),能提高開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)的手術(shù)療效,縮短干耳時(shí)間,提高乳突腔的自潔能力,降低復(fù)發(fā)率,方法簡(jiǎn)單、易行、便于推廣。

    [1]Inbal,A.,Barnea,Y.,Weiss,J,et al.External auditory canal reconstruction following subtotal auricular resection with a tragal lobule wrap flap[J].European journal of plastic surgery,2012,35(11):817-821.

    [2]Iida,T.,Mihara,M.,Yoshimatsu,H,et al.Reconstruction of the external auditory canal using a super-thin superficial circumflex iliac perforator flap after tumour resection[J].Journal of plastic,reconstructive& aesthetic surgery,2013,66(3):430-433.

    [3]覃冠鍛,莫煉,侯濤,等.開(kāi)放式乳突手術(shù)中改良乳突腔充填及耳甲腔成形術(shù)的應(yīng)用[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2011,19(4):366-367.

    [4]田大清.開(kāi)放式乳突改良根治+鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的療效[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013(18):459-460.

    [5]葉可.改良外耳道皮瓣在開(kāi)放式乳突根治術(shù)中的應(yīng)用32例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(7):1698-1699.

    R764

    A

    1672-5654(2014)09(a)-0089-02

    2014-07-29)

    寧金梅(1973-),女,漢族,云南,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:耳鼻咽喉頭頸外科臨床及科研。

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