救助農(nóng)村因病致貧女性的調(diào)查與思考

李霞

[摘要]因病致貧是造成農(nóng)村貧困的重要因素。對衡陽市農(nóng)村“兩癌”女性因病致貧情況進(jìn)行調(diào)查，顯示防病難、治病難、脫貧難是對因病致貧女性進(jìn)行精準(zhǔn)扶貧的現(xiàn)實(shí)困境。究其原因，存在扶貧救助途徑、扶貧救助政策、扶貧救助資金支出的三個方面缺陷。根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，可在政策制訂上，強(qiáng)化社會性別意識;在介入時間上，將反貧困工作從治病階段提前至防病階段;在資金來源上，探索財政支持、銀行貸款、商業(yè)保險相結(jié)合的資金投放方式;在資源分配、使用上，集中人力、物力、財力向基層傾斜。

[關(guān)鍵詞]救助;因病致貧;女性

[中圖分類號]D632.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧是當(dāng)前社會經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的重要課題。為了確保全面完成2020年脫貧目標(biāo)，必須實(shí)施“精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧”，找準(zhǔn)農(nóng)民貧困的主要原因，精準(zhǔn)識別貧困家庭是實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的基礎(chǔ)和前提。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦統(tǒng)計，因病致貧、因病返貧貧困戶占建檔立卡貧困戶總數(shù)的42%，患病在各種致貧原因中，排在最前列。在因病致貧戶中有半數(shù)是女性，其患病、治療、致貧的原因、狀況都有其鮮明的性別特征。本文針對衡陽市農(nóng)村“兩癌”（乳腺癌、子宮癌）貧困女性的貧困狀況、被救助情況進(jìn)行調(diào)研，探索對農(nóng)村女性因病致貧人群進(jìn)行整體性貧困治理的戰(zhàn)略思考，期望通過對社會經(jīng)濟(jì)、文化、社會資源實(shí)行支配、協(xié)調(diào)、控制，有效提高農(nóng)村因病致貧女性人群獲取資源、脫離貧困的能力。

1 衡陽市農(nóng)村兩癌婦女因病致貧現(xiàn)狀調(diào)查

本次調(diào)查收集查詢了從2010至2016年“衡陽市農(nóng)村婦女兩癌免費(fèi)篩查項目”的全部數(shù)據(jù)和“農(nóng)村貧困母親兩癌救助項目”的相關(guān)管理文件和檔案;設(shè)計發(fā)放調(diào)查問卷300份，發(fā)放對象包括縣級婦聯(lián)、民政、衛(wèi)生部門干部、縣鄉(xiāng)級“農(nóng)村貧困母親兩癌救助項目”負(fù)責(zé)人、農(nóng)村患兩癌女性及“農(nóng)村貧困母親兩癌救助項目”已受助對象等;抽取衡山縣、衡東縣進(jìn)行實(shí)地現(xiàn)場訪談，與20名農(nóng)村貧困“兩癌”患者進(jìn)行深入訪談。在此調(diào)查基礎(chǔ)上得出以下調(diào)查結(jié)果。

1.1 農(nóng)村女性因患“兩癌”致貧人群的基本情況

從年齡結(jié)構(gòu)上看，衡陽市農(nóng)村患“兩癌”的女性平均年齡為43歲?；颊吣挲g段跨度很大，最小年齡為18歲，最大年齡為79歲。40～50歲年齡組的比例最大，占31%。所以，患者患病前多為家中重要勞動力，因患病導(dǎo)致勞動能力部分或全部喪失，調(diào)查對象中，70%的患者無法外出打工，家庭收入直接減少。

從家庭收入情況看，農(nóng)村兩癌患病女性大多集中在中低收入家庭。農(nóng)村兩癌患病女性大多受家庭經(jīng)濟(jì)情況限制，自我保健康意識較弱，沒有得到及時的檢查、治療，所以當(dāng)身體出現(xiàn)明顯疼痛，才到醫(yī)院確診時，往往已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的程度。調(diào)查對象中，80%的農(nóng)村患者確診時已是癌癥中晚期。因中晚期“兩癌”患者的治療支出一般費(fèi)用較高，所以因病致貧的案例也較多，80%以上的患者家庭有過負(fù)債經(jīng)歷。

從患者治療情況看，85%以上患病女性在省、市級醫(yī)院治療，增加了患者的治療成本。也正是因為復(fù)檢門診、交通費(fèi)用較高又無法報銷，所以很多農(nóng)村婦女患者即使經(jīng)過手術(shù)治療，也很少堅持定期復(fù)檢。自覺身體好轉(zhuǎn)，往往停止復(fù)檢。調(diào)查對象中，有超過50%的患者沒有按照醫(yī)囑進(jìn)行定期檢查。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)、惡化或轉(zhuǎn)移，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的病情，產(chǎn)生更高的治療費(fèi)用，患者及其家庭將陷入另一個經(jīng)濟(jì)困境的惡性循環(huán)。

1.2 農(nóng)村貧困“兩癌”患者面臨的主要困難與問題

1.2.1 防病難。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，我國每年新發(fā)女性乳腺癌19萬例，宮頸癌13.15萬例，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對女性健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，是女性健康的主要?dú)⑹帧＾r(nóng)村婦女由于普遍文化程度較低，缺乏健康的生活常識，比如，不衛(wèi)生的飲食習(xí)慣、不正確的內(nèi)衣穿戴、不潔凈的性生活習(xí)慣等，再加上農(nóng)村婦女承擔(dān)了較重的體力勞動以及生活困難帶來的經(jīng)濟(jì)壓力等等諸多統(tǒng)合因素的影響，各種婦科的發(fā)生率遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)女性。再加之，受經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療條件、醫(yī)療水平等因素的制約，許多患有婦科疾病的農(nóng)村婦女不能得到及時檢查和救治，一旦因身體不適到醫(yī)院檢查，往往已到宮頸癌、乳腺癌的中晚期。

1.2.2 治病難，治病復(fù)查遠(yuǎn)。農(nóng)村村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)乃至縣級醫(yī)院醫(yī)療水平有限，沒有做兩癌手術(shù)的條件，患者不得不到市級、省級醫(yī)院治療。例如，衡山縣婦女陳某2011年被確診為宮頸癌晚期，因病情嚴(yán)重，先后在衡陽市附一醫(yī)院和長沙湘雅醫(yī)院治療。在整個治療期間，陳某治病總共花費(fèi)15萬元，其中家人陪護(hù)的住房、飲食、多次前往長沙放療、化療的交通費(fèi)用、門診費(fèi)用就高達(dá)5萬元。報銷比例低。從調(diào)查得知，兩癌患者實(shí)際治療費(fèi)用主要集中在10萬左右，平均花費(fèi)為10.94萬元。如果以2016年全省農(nóng)村居民人均可支配收入11930元為衡量標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足治病需求，受助者家庭收入仍難以承擔(dān)治療費(fèi)用。根據(jù)湖南省貧困母親兩癌救助項目的統(tǒng)計，患者實(shí)際治療費(fèi)用最高可達(dá)30萬，而新農(nóng)合報銷比例根據(jù)就診醫(yī)院的級別、所用藥物的種類不同，從30%到70%不等。級別越高的醫(yī)院，治療費(fèi)用越高，新農(nóng)合報銷的比例卻越低;一些大病病種及用藥并沒有列入醫(yī)保目錄。兩癌的治療一般縣級醫(yī)院無法承擔(dān)，80%以上的患者需到市級或省級醫(yī)院就診。部分患者因治療費(fèi)用高、就診路途遠(yuǎn)、報銷比例低，而在治療一段時間后選擇放棄。申請救助難。一方面，救助來源有限。民政部門并沒有專門針對農(nóng)村婦女的救助項目。雖然兩癌納入重大疾病救助中，但其救助名額太少，救助資金也很小，在調(diào)查走訪的20名患病婦女中，有3名獲得了民政的救助款，金額為100～2000元不等，不能起實(shí)際效用。除民政部門救助外，實(shí)踐中，患者還得到過婦聯(lián)救助、鄉(xiāng)鎮(zhèn)救助、村委會救助以及私人救助，但這些救助都沒有制度化，數(shù)量有限，也帶有偶然性。另一方面，申請救助的程序過于復(fù)雜，患病婦女及家屬要付出很多的時間和精力來完成申請手續(xù)。如患病婦女需遞交大量的證明材料，不得不四處奔波從村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級找各級部門簽字、蓋章。這些看似嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的申請流程，對于文化水平普遍較低的農(nóng)村婦女來說，徒增了其經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力。有的患病婦女到醫(yī)院不懂得專業(yè)術(shù)語，不知道要哪些材料，往往要跑兩三趟，而就診的市級醫(yī)院遠(yuǎn)離自己住處，給患者帶來很多不便，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抵銷了救助的實(shí)際效果。還有一部分受訪戶根本不知道申請大病救助的相關(guān)政策，對自己應(yīng)該享受的醫(yī)療范圍、救助渠道一無所知。

1.2.3 脫貧難。減去新農(nóng)合報銷和所有救助后，農(nóng)村“兩癌”患者自付費(fèi)用仍平均達(dá)到6萬元以上。在調(diào)查對象中，自付費(fèi)用1～5萬元的占45%，5～10萬元的占29%，10萬元以上占26%。衡陽市近年來，農(nóng)村居民人均可支配收入都不超過15000元，自付的治療費(fèi)用明顯是一筆沉重的開支。也正因為如此，借貸行為在“兩癌”貧困患病婦女中較為普遍。90%的被調(diào)查者家庭收入無法承擔(dān)全部治療費(fèi)用，因而在接受“兩癌”治療時，曾向親友借錢，甚至到銀行貸款進(jìn)行治療。在此次調(diào)查對象中，人均借貸金額超過3萬元，進(jìn)一步加重了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一方面家庭支出大幅增加，另一方面家庭收入?yún)s在減少。“兩癌”患者以35至50歲年齡的居多，原本都是家庭的主要勞動力。調(diào)查對象中，60%的患者，患病前在外或家附近打工;40%的患者承擔(dān)了家中照看老人、小孩和日常農(nóng)活的重任?；颊呓】邓降南陆抵苯佑绊懥思彝ナ杖?，無法繼續(xù)外出打工，稍重的家務(wù)活或農(nóng)活都無法承擔(dān)，使家庭收入來源減少，照料負(fù)擔(dān)加重，貧困狀況更加惡化，陷入“貧困—疾病—更加貧困”的惡性循環(huán)之中。在調(diào)查中，有40%的患病婦女治療以后恢復(fù)的不太理想，甚至病情復(fù)發(fā)、惡化，還要面臨高額的后續(xù)治療費(fèi)用。一方面是醫(yī)療費(fèi)用支出帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面是患者勞動能力喪失或部分喪失，減少收入來源。因疾病導(dǎo)致的入不敷出，即使原本家境較好的家庭，也完全有可能陷入貧困。

2 現(xiàn)階段針對“兩癌”患者救助存在的問題

2.1 扶貧救助途徑的缺陷

直接向貧困人口發(fā)放實(shí)物或貨幣，是世界上許多國家扶助貧困人群的主要做法。由于因病致貧人群主要特征就是勞動能力減退，進(jìn)行開發(fā)性幫扶難度很大，所以當(dāng)前我國對該人群的扶助手段主要是資金救助，盡量減輕因病致貧人群治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該方式對絕對貧困人口有直接扶貧效果，也具有明顯缺陷，它最終并不能真正消除貧困，并必然地存在社會公平與效率之間的沖突。大量的資金補(bǔ)助必然加重財政負(fù)擔(dān)，理論上投入越大，扶貧效果越好，但資助支出過大，犧牲較大社會效率，財力也難以承受。而如果資金投入受限，扶貧措施則難以奏效。此外，當(dāng)前資金投入大多針對已患病人群，農(nóng)村貧困人群在疾病防治方面可得到的支持，明顯不足。

2.2 扶貧救助政策的缺陷

雖然經(jīng)過近十多年的努力，我國農(nóng)村多層次“因病致貧返貧”治理體系逐漸建立，形成了以醫(yī)療救助制度為基礎(chǔ)，以新農(nóng)合制度為主干，以醫(yī)療大病保險和疾病應(yīng)急救助為輔助，以商業(yè)健康保險和慈善救助為補(bǔ)充的綜合救助體系。但是，一方面，醫(yī)療救助制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療大病保險的實(shí)際成效等都受社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，無論是制度層面還是實(shí)踐操作層面都存在問題。另一方面，由于我國扶貧工作、社會救助工作都是在理論準(zhǔn)備和經(jīng)驗積累欠缺、貧困現(xiàn)實(shí)又相當(dāng)嚴(yán)峻的情況下展開的，所以明顯偏重于“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的應(yīng)急式對策研究，其科學(xué)性、系統(tǒng)性、長效性都受到質(zhì)疑。例如，現(xiàn)有的各項扶貧政策都明顯缺乏社會性別意識，沒有考慮貧困女性的生存特點(diǎn)和需求，導(dǎo)致政策落地時，因不符合農(nóng)村女性的需求而無法發(fā)揮扶貧實(shí)效。

2.3 扶貧救助支出的缺陷

對于因病致貧人群的扶貧救助支出主要集中在患病治療上。越是重大疾病越有可能得到扶貧救助，但是，同樣，越是重大疾病，扶貧救助的資金越是不足以解決其困難。而在農(nóng)村疾病防治領(lǐng)域投入的資金就要少得多。治病資金投入的再多，也抵不過患病人數(shù)的增多。農(nóng)村污染問題、農(nóng)民生活衛(wèi)生習(xí)慣問題、基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力問題等等不能解決，再多的資金投入對于疾病治療而言都只是杯水車薪。只有增加農(nóng)村疾病防治的投入，將疾病防治做實(shí)，讓農(nóng)村居民提高健康意識、增長健康知識，降低疾病發(fā)生率，才是真正的長遠(yuǎn)之計。

3 消除農(nóng)村女性因病返貧陷阱的策略思考

關(guān)于如何避免因病返貧，很多學(xué)者進(jìn)行了研究，分別從加強(qiáng)人力資本投資、促進(jìn)科技進(jìn)步、提高農(nóng)民收入水平、扶貧管理體制改革、提高轉(zhuǎn)移支付等政策制度方面，提出了脫貧措施和建議。但這些研究都缺乏社會性別的視野。國際上的反貧困理論的重要來源之一是發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)，其代表學(xué)者瑞典經(jīng)濟(jì)學(xué)家岡納·繆爾達(dá)爾認(rèn)為，“社會不平等是經(jīng)濟(jì)不平等的一個主要原因，同時經(jīng)濟(jì)不平等又加劇了社會不平等?！谪毨Ш筒黄降戎g有數(shù)個方面的聯(lián)系，社會和經(jīng)濟(jì)的不平等是一個國家貧困的一個主要原因?！睂W(xué)者們認(rèn)為經(jīng)濟(jì)貧困其實(shí)是社會權(quán)利“貧困”的折射和表現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)貧困的深層原因不僅僅是各種經(jīng)濟(jì)要素不足，更重要的是社會權(quán)利的“貧困”，當(dāng)然還包括與社會權(quán)利相關(guān)的政治、文化和經(jīng)濟(jì)權(quán)利的“貧困”。發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)的反貧困理論為研究農(nóng)村女性因病致貧問題提供了一個更為開闊和有效的視角。

對于整體社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的農(nóng)村地區(qū)，個體的脫貧與整個地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展是無法分割的，所以對導(dǎo)致貧困狀態(tài)的社會及經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，是制定反貧困策略的基本視角。對因病致貧領(lǐng)域的研究也是如此。事實(shí)上，較低的經(jīng)濟(jì)收入、偏低的文化程度、相對缺乏的健康意識與農(nóng)村婦女患病幾率的上升是密切相連的。根據(jù)中國第三期婦女社會地位調(diào)查，身體有病拖著不去看病的女性中，農(nóng)村女性比例最高。而不去看病的首要原因是“付不起醫(yī)藥費(fèi)”。近三年來，進(jìn)行過婦科體檢和全面體檢的兩項指標(biāo)數(shù)據(jù)，農(nóng)村女性的比例也遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)女性。而其更深層次的原因則是農(nóng)村女性教育資源、衛(wèi)生資源、經(jīng)濟(jì)資源、社會資源等的缺乏。因此，相對于傳統(tǒng)的資源配送模式，主要依靠資金救助的扶貧方式，我們更應(yīng)該將目光投向于研究貧困人口自身組織、生活方式與生產(chǎn)方式，保障農(nóng)村女性享有各種社會資源，徹底解決貧困問題。

（1）在政策制訂上，強(qiáng)化社會性別意識。充分調(diào)查貧困地區(qū)現(xiàn)有社會經(jīng)濟(jì)狀況對女性健康的影響，精準(zhǔn)識別現(xiàn)行扶貧政策在實(shí)踐中會對女性的生產(chǎn)生活提供多大的支持和改變，進(jìn)行科技、教育、物質(zhì)生產(chǎn)等方面綜合性扶貧和貧困地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)時，保障女性能夠獲得與男性同等的資源。只有改善處在貧困中的婦女的生存狀況，才能從源頭減少導(dǎo)致因病致貧發(fā)生率。

（2）在介入時間上，將反貧困工作從治病階段提前至防病階段。宮頸癌、乳腺癌有一個共同特點(diǎn)——通過檢查能夠達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，這對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義，更能減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。例如，加大針對農(nóng)村女性的醫(yī)療保健知識宣傳、擴(kuò)大“兩癌”免費(fèi)篩查面、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)立“兩癌”普查診室，等等，提高廣大農(nóng)村女性“兩癌”知曉率、檢查率，有效減少“兩癌”的發(fā)病率，避免因病致貧。

（3）在資金來源上，改變單純由財政撥款救濟(jì)，扶貧資金無償使用方式，探索財政支持、銀行貸款、商業(yè)保險相結(jié)合的資金投放方式。

（4）在資源分配、使用上，集中人力、物力、財力向基層傾斜。完善農(nóng)村分級診療模式，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。只有真正實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全覆蓋，提高醫(yī)療服務(wù)水平，才能引導(dǎo)農(nóng)村居民“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，有效降低看病成本，減輕農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

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