湖北省農村居民醫(yī)療參保滿意度調查研究

彭詩盈

[摘要]農村居民參加醫(yī)療保險制度是政府著手解決“三農”問題，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的一項重大惠農政策。農民作為參保的需求者，對其是否滿意直接影響著新政策的持久發(fā)展。以孝南區(qū)的農村居民的調查數(shù)據(jù)為基礎進行分析，發(fā)現(xiàn)仍然存在著一些問題影響著農民參保、報銷的滿意度，并提出了一些解決的對策。

[關鍵詞]醫(yī)療制度；農民；滿意度

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

湖北省是一個農業(yè)大省，農業(yè)人口占總人口的比重較高，農民的人均收入水平較低，對疾病的防控能力較差。研究湖北農村居民對現(xiàn)行醫(yī)療報銷制度的滿意度能從最基本的層面了解存在的優(yōu)勢與不足，以便及時予以修改和完善，從而促進醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，有效的解決農民“看病難、看病貴”的問題，使農民得到更多的實惠，提高農民的幸福指數(shù)，進一步縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。

1 湖北省農村居民醫(yī)療參保的現(xiàn)狀及滿意度調查

1.1 湖北農民的參保情況

湖北省作為一個農業(yè)大省，根據(jù)2004年湖北省統(tǒng)計年鑒上公布的關于衛(wèi)生方面的數(shù)據(jù)，全省于2003年開始在包括孝感市下轄的云夢縣在內的8個縣（市）實行新農合試點，103個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、2289個村、241.9萬農民參加了新農合。2015年，全省參保人口3909萬人，平均參保率為99.7%。2015年全省新農合實際籌資190.5億，較上年增長30.4億元，增幅19%，各級財政補助與農村居民個人繳費分別占80.5%、18.6%，人均籌資488元。其中，中央、省級、市縣財政分別補助92.1億元、40.1億元、21.2億元，農民個人繳費35.4億元，利息和其它收入1.67億元，各項收入占比較上年分別增長20%、14.2%、17.7%、29.6%、43%。湖北已經(jīng)基本實現(xiàn)了新農合的全覆蓋，試點工作取得了良好的效果。

孝南區(qū)是孝感市的市轄區(qū)，具有一定代表性。根據(jù)孝南區(qū)新農合工作情況的匯報上公布的數(shù)據(jù)，孝南區(qū)于2007年4月1日正式啟動新農合的試點工作，是第三批開始新農合試點的縣市，在試點開始之年吸引了48.39萬人參與了新農合，達到了82.95%的參保率，全年共籌集新農合資金2661.56萬元，其中農民共繳納725.88萬元，占比27.27%；中央補貼967.84萬元，占比36.36%；省補貼725.88萬元，占比27.27%；地方補貼241.96萬元，占比9.09%。到2015年底，全區(qū)參保農民51.4 萬人，參保率100%。

1.2 調查情況及結果分析

本論文的數(shù)據(jù)來源于對孝南區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的400個農民采用隨機抽樣的調查方法得到。調查問卷的內容包括以下幾個方面：農民個人的基本信息包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、家庭年收入以及個人身體的健康狀況等；農民參加醫(yī)療保險的現(xiàn)狀和途徑；農民對參保的總體滿意情況以及對一些具體政策的滿意情況；參保農民理想中的新農合以及明年是否愿意繼續(xù)參保等。

對于此次問卷調查的結果，僅選取農民對現(xiàn)行制度的總體滿意度、對相關政策的滿意度以及對定點醫(yī)療機構和政府的滿意度這三個方面進行分析。

1.2.1 對現(xiàn)行制度的總體滿意度分析。參保者的總體滿意度情況，將直接影響著他們繼續(xù)參保的意愿和醫(yī)療制度的進一步優(yōu)化。本次調查的結果顯示：現(xiàn)行的新農合總體上迎合了孝南區(qū)農民的需求，農民滿意度水平較高：其中對新農合表示滿意的農民占比82.4%，不滿意的占比僅為7.8%。在這種滿意度水平下，表示明年愿意繼續(xù)參保的農民有95.6%，明確表示不愿意的占比僅為1.2%。雖然愿意繼續(xù)參保的農民占比較高，但在調查中得知，有一小部分農民愿意繼續(xù)參保并非出于對新農合的完全認可，而是迫于無奈，是一種次優(yōu)選擇。另外1.2%的明確表示不愿意繼續(xù)參保的農民提到的原因主要涉及到以下幾點：今年沒有得到過新農合的任何補償、報銷額度小、報銷手續(xù)麻煩、覺得自己身體好沒必要參保以及參加了社會保險或商業(yè)保險等。

1.2.2 對相關政策的滿意度分析。本文選取報銷政策和繳費標準這兩個方面來著重分析。

在報銷政策中，起付線和封頂線以及報銷比例和范圍直接決定著參保農民的實際受益程度。調查結果顯示，參保農民對不同級別定點醫(yī)院的起付線和報銷比例的滿意度大不相同。其中對鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院的起付線和報銷比例的滿意度高達90.2%和97.6%，而對省市級定點醫(yī)院的起付線和報銷比例的滿意度僅為61.4%和50.7%。如此懸殊的滿意度表明這種階梯式的起付線和報銷比例設置得不是很合理，沒有考慮到農民的現(xiàn)實支付能力。參保農民對封頂線和報銷范圍的滿意度分別為76.4%和72.8%，低于對新農合的整體滿意度。調查中一些參保農民表示，有相當一部分的藥品不能報銷，此外一些與檢查、床位、護理等相關的費用也不在報銷范圍之內，除去這部分，可報銷的范圍就很窄。這表明封頂線和報銷范圍也應適當?shù)淖鲆恍┱{整。對報銷手續(xù)和模式，參保農民的滿意度為78.4%和74.6%，略低于整體滿意度。調查中一些參保農民表示在報銷時需要準備的材料過多，程序復雜，而自己對此又不是很了解，需要來回跑好多次。這表明報銷手續(xù)過于復雜，沒有考慮到農民的實際接受能力，應該盡量簡化。

相對于報銷政策而言，農民對繳費標準的滿意度較高，僅有6.4%的農民表示不滿。這表明繳費標準設置得相對比較合理，得到了大多數(shù)人的認可，但是仍然不能忽視那些持相反觀點的農民的意見。

1.2.3 對新農合定點醫(yī)院醫(yī)療服務水平的滿意度分析。首先，從醫(yī)療服務能力來看，農民的滿意度呈現(xiàn)出隨著定點醫(yī)院的級別的增加而降低的趨勢，其中農民對省市級醫(yī)院的滿意度較高，而對就醫(yī)最為便利的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的滿意度卻較低。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院表示不滿意的農民占比20.6%，這表明鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療服務能力亟待提高。其次，從醫(yī)療費用來看，不管是鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院還是省市級定點醫(yī)院，參保農民都表現(xiàn)出了很大的不滿，分別為28.2%和33.7%。

2 影響參保農民滿意度的因素分析

2.1 繳費標準欠妥，保障力度不足

一方面參保的繳費標準逐年上升，給農民一種不穩(wěn)定不踏實的感覺；另一方面當前孝南區(qū)的繳費標準為人均70元，沒有考慮到不同家庭和個人的繳費能力以及對服務需求層次的差異?！耙坏肚小钡睦U費標準不僅可能會增加貧困家庭的經(jīng)濟負擔，而且它也直接限制了那些重病纏身需要多繳費多報銷的農民的需求和那些希望多繳費來提高自己的醫(yī)療服務層次的農民的需求，缺乏靈活性。

現(xiàn)行制度的保障程度是低水平的。目前只對農民的醫(yī)療費用準予報銷，并且對發(fā)生可報銷藥品目錄范圍之外的醫(yī)療費用不能報銷。通過湖北省衛(wèi)生廳公布的《湖北省新型農村合作醫(yī)療基本藥物目錄》可以發(fā)現(xiàn)新農合可以報銷的藥品目錄遠遠不及基本醫(yī)療保險可報銷的藥品目錄，更不用說國家龐大的藥品目錄，根本沒有考慮到臨床治療的需要，使得相當部分的藥品無法報銷。另外，對凡是可以找到第三方責任人和因整容或與之相類似的手術發(fā)生的醫(yī)療費用以及應由公共衛(wèi)生承擔的疾病，如血吸蟲病、肺結核病、艾滋病等發(fā)生的醫(yī)療費用均不在其報銷范圍之內。

省市級定點醫(yī)院報銷的比例低。根據(jù)孝南區(qū)醫(yī)療網(wǎng)上公布的數(shù)據(jù)，雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院費用（指納入金額，即剔除起付線和不符合報銷范圍的費用后所剩的住院費用，下同）報銷比例較高為90%，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療服務能力低下的現(xiàn)實抑制了農民的醫(yī)療需求，一般農民只有在生小病的時候才會選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)。而省市級定點醫(yī)院的報銷比例不僅低而且分段，同樣的住院費用在省市級定點醫(yī)院報銷比在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院報銷至少要少報銷25個百分點。

省市級定點醫(yī)院起付線過高和封頂線過低。根據(jù)孝南區(qū)醫(yī)療網(wǎng)上公布的數(shù)據(jù)，孝南區(qū)省市級定點醫(yī)院起付線標準分別為1200元和1000元；封頂線為10萬元。此外還存在著一些不合理的補償規(guī)定。如在一年內農民因患同一種病而需要逐級轉診治療的，只能按最高級別醫(yī)院的起付線和報銷比例予以報銷。

2.2 報銷的手續(xù)繁瑣和模式僵化

參保農民在報銷時，除了要備齊相關的醫(yī)療費發(fā)票外，還必須持有合作醫(yī)療證，患者身份證明等相關證明材料。參保農民在實行了即時結報的省、市、區(qū)、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)院住院，出院時憑合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）、診斷證明、出院小結、參保發(fā)票、住院發(fā)票等直接到醫(yī)院設置的新農合結算窗口辦理報銷；在未實行即時結報的市外醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由患者憑診斷證明、出院小結（醫(yī)療費用一萬元以上或外傷病人需提供完整的病歷復印件）、醫(yī)療費用明細單、住院發(fā)票、合作醫(yī)療卡、身份證（戶口本）等到當?shù)睾瞎苻k審核科新農合結算窗口辦理報銷。

現(xiàn)行新農合政策要求農民在入院時要全額繳納醫(yī)療費用，然后再辦理相關報銷事宜。對于農民來說即使按時足額交了保費參加了新農合，等到生病需要住院的時候，也沒法全額支付住院費，而醫(yī)院又有自己的規(guī)定，在病人不交住院費的情況下是不可能為病人進行治療的，這就造成了一部分人即使交了保費參加了新農合仍然生不起病的困境。

2.3 對現(xiàn)行政策的了解不夠

大部分農民對于醫(yī)療參保的具體政策內容不是很清楚，知道自己需要上繳的保費金額，但是不知道國家的各級財政對每個參保農民的補貼標準。由于部分農民關于國家財政的補貼政策了解處于空白狀態(tài)，只清楚個人的繳費情況，不了解組成部分，影響了農民的滿意度水平。此外由于不知道相關的報銷流程包括住院報銷的流程、特殊門診報銷的流程以及在外就醫(yī)報銷的流程，使得農民來回奔波。還有一些農民對可報銷的項目、比例、藥品種類的理解有誤，使得實際可報銷的額度與心中預期的額度存在著偏差。

參保宣傳方式還比較單一，主要是通過村干部宣傳和發(fā)放宣傳單。一方面村干部本身對政策的理解并不是很透徹，再加之部分村干部為了完成下達的指標，片面追求高參保率以此來彰顯個人的業(yè)績，在向農民宣傳時故意夸大了好處，向農民灌輸“參保就能看病無憂”的錯誤思想，對于報銷范圍、比例、起付線、封頂線和手續(xù)等關系到農民切身利益的政策介紹不夠。

2.4 定點醫(yī)院的醫(yī)療水平不高

首先鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療條件太差，難以承擔起重要作用。參保農民必須首先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法解決的疑難雜癥，才能逐級轉診到上一級醫(yī)院。導致農民在生小病時才選擇就近在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，生大病時則舍近求遠，紛紛涌入縣及以上醫(yī)院就醫(yī)。

其次鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的年齡結構及其不合理，以老年人為主，年輕人奇缺，老年人在診治時大多是憑借自己多年累積的臨床經(jīng)驗，對新知識新技術的接受能力差，知識陳舊，信息閉塞，誤診率較高。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的文化程度偏低，主要以大中專這種低層次的人才為主，缺乏本科及以上的高學歷人才

2.5 醫(yī)療費用不合理增長

定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為不夠規(guī)范，虛增醫(yī)療費用。具體表現(xiàn)為“降低標準收入院、擴大范圍做檢查、不按梯次亂用藥、誘導需求亂用藥”。根據(jù)調查得知，在定點醫(yī)療機構中普遍存在著“小病大養(yǎng)”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象；其次很多醫(yī)生在給病人看病時，并不是針對病人的病情選取最有利的藥品，而是根據(jù)自身的利益，選取對自己最有利的藥品。藥價的節(jié)節(jié)攀升，一方面使農民享受政策的補償上大打折扣，另一方面也使政府通過增加財政補貼來減輕農民醫(yī)療負擔的目的難以達到預期的效果。

3 提高參保農民滿意度的建議對策

3.1 調整繳費標準，提高報銷額度

3.1.1 制定合理的繳費標準?？梢詫⑥r民的繳費水平與其收入掛鉤，首先根據(jù)一定的方法估計農民大概的收入水平，然后參照我國超額累進制的納稅方法來收取新農合保費，即當農民的收入低于某一水平時，全額免繳保費，其參保費用由財政補貼，這一特定的水平可以參照五保戶的標準給出，不同收入段的農民繳費標準不同，但都以相同的標準進行報銷。此外可以將農民的繳費水平與其所選擇的報銷方式掛鉤。把門診報銷與大病醫(yī)療報銷分開，向農民提供3種可供選擇的方式：只選門診報銷；只選大病醫(yī)療報銷；兩者都選。每一種方式對應著不同的繳費標準，增加農民的可選性，滿足農民的不同層次需求。

3.1.2 提高報銷額度。結合臨床治療的需要，適當?shù)恼{增一些可報銷的藥品目錄，提高檢查費和材料費的報銷額度，擴大報銷范圍，將農村住院分娩和一些特殊的檢查費、床鋪費和護理費等納入住院報銷范圍。在籌資水平得到提高的前提下，也要相應的提高省市級定點醫(yī)院的報銷比例、在條件允許的情況下降低直至取消起付線水平，同時提高新農合的封頂線水平，并對農民因患同一種疾病需要逐級轉診只能按在最高級醫(yī)院的報銷比例報銷的不合理規(guī)定予以修改，以提高農民的實際報銷額度。

3.2 簡化報銷手續(xù)，調整報銷模式

加強和完善新農合信息化建設，實現(xiàn)合作醫(yī)療信息的數(shù)字化、網(wǎng)絡化管理，將參保農民的醫(yī)療費用信息、電子病歷信息等基本信息存儲在一卡通上，著力打破信息“孤島”，實現(xiàn)參保農民在不同定點醫(yī)院信息的實時共享，實現(xiàn)參保農民刷卡就醫(yī)，門診明細數(shù)據(jù)實時上傳，現(xiàn)場和異地即時結報和補償，為報銷人員打開一條綠色通道，減少其報銷成本。

在報銷模式上，一改之前的先墊付后報銷的模式。參保者在辦理住院報銷時，只需支付自付的部分，其余部分在醫(yī)院住院時直接減免，這樣既可以避免農民因交不起住院費而放棄治療，耽誤病情，又可以避免農民隨后辦理報銷的繁瑣手續(xù)。

3.3 加大宣傳力度，采用多種途徑

首先，應重點宣傳相關政策，如不同級別定點醫(yī)院的報銷比例、起付線和報銷范圍等，使農民有一個清醒的認識。在向住院農民二次宣傳時，對入院就診的農民統(tǒng)一印發(fā)一張宣傳單，著重介紹該醫(yī)院的報銷比例、起付線、范圍、時限、流程以及應準備的相應證明材料，使農民了解該定點醫(yī)院的報銷政策；在辦理完報銷手續(xù)出院時，發(fā)放調查問卷，搜集對此次住院報銷的評價和建議，發(fā)現(xiàn)不足之處。

其次，采用多種宣傳途徑。除了相關的村干部上門宣傳、發(fā)放宣傳單和張貼宣傳標語外，還可以利用廣播、電視、報紙等傳統(tǒng)媒體結合近幾年比較盛行的新媒體如微博、微信等進行宣傳?？梢远ㄆ诨虿欢ㄆ谡匍_宣講會和經(jīng)驗交流會，邀請了解政策的相關人員向還未參保的農民進行宣傳和現(xiàn)場答疑解惑。

3.4 加強軟硬件建設，提高醫(yī)療水平

3.4.1 加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的硬件建設，政府應該加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的資金投入，及時更新和引進相關的醫(yī)療設備；另外可以采取一對一的幫扶，實行城市大醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一對一的幫扶，通過城市大醫(yī)院來協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的發(fā)展。

3.4.2 提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護人員的待遇。首先，政府應該適當提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護人員的待遇，同時對志愿服務于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)學院校畢業(yè)生給予一定的優(yōu)惠補貼，讓他們安心工作；其次，相關部門還可以不定期的開展一些專業(yè)學習班和在職人員的培訓，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護人員的職業(yè)技能；再次，可以發(fā)揮醫(yī)護人員職稱晉升的杠桿作用，要求縣級以上醫(yī)療機構的醫(yī)務人員至少到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院服務一定的期限如一年，以此作為其升職的基本條件。

3.5 控制醫(yī)療費用不合理增長，降低藥品價格

建立規(guī)范的管理辦法，堅決做到“四不”：能用國產藥解決的堅決不用進口藥，能用普通藥解決的堅決不用高檔藥，能用普通設備檢查的堅決不用高檔設備檢查，能明確診斷出結果的堅決不重復檢查。

適當引入競爭來解決藥價居高不下的難題。如逐步增加有處方藥銷售權的社會藥店，凡是合法擁有處方藥銷售權的藥店可以被認定為醫(yī)療合作藥店。醫(yī)院藥房與社會藥房一樣，公開透明，明碼標價，以便患者通過價格比較來決定從何處購買藥物。

將醫(yī)護人員工資獎金性收入與醫(yī)學檢查和藥品等業(yè)務性收入相分離，避免某些醫(yī)護人員為了增加個人的業(yè)務收入而故意虛開高檔藥品和進行不必要的醫(yī)學檢查，無故的增加病人的醫(yī)藥負擔。另外醫(yī)生在開藥前要告訴農民該藥品是否在新農合藥品報銷范圍之內，對不在報銷范圍內的藥品要事先征得農民的同意，只有農民同意了才可以開此類藥品。

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