“健康中國”戰(zhàn)略下醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性研究

徐靜良

當前的“健康中國”已上升為國家的健康總戰(zhàn)略，它對國醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性要求提出了新標準。此背景下的醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性研究兼其實踐準備的必要性s理論研究的緊迫性。文章在探討“健康中國”戰(zhàn)略內涵基礎上，指出“健康中國”戰(zhàn)略下注重醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的必要性。同時，基于成本效益分析，提出醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性評價框架，為決策者提供一種權衡具體政策選擇的方法。最后給出相應的政策建議。

健康中國

醫(yī)療衛(wèi)生服務 公平性

成本效益分析

健康是個人生活安康的基礎，也是一個國家富強文明的體現，“沒有全民健康，就沒有全面小康”。2016年10月，我國在新中國成立以來第一次制定和發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）?！毒V要》體現了以國民健康為中心、促進全民健康發(fā)展的價值信念，以“共建共享、全民健康”為戰(zhàn)略主題，著重強調了建設“健康中國”的工作方針，分別闡明了建構“健康中國”的著力點、主要任務、戰(zhàn)略重點以及保障措施，并且描繪了未來十年向“健康中國”進發(fā)的宏偉藍圖和行動綱領，不僅對深化衛(wèi)生醫(yī)藥領域改革、全面提升國民健康水平、全面建成小康社會具有重要意義。

對于“健康中國”評價研究，學界已有關注。孟慶躍指出“健康中國”建設的重點應放在監(jiān)測和評價制度創(chuàng)新。而國內其他學者如李滔、王秀峰、劉民權、仲風行、舒盛芳、方鵬賽等亦持有建立健全“健康中國”評價指標體系的相似觀點。同時，“健康中國”自《綱要》發(fā)布至今尚處于政策落地階段，缺乏相應的實踐經驗，導致評價研究本身存在相當的滯后性。因而，“健康中國”戰(zhàn)略下醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性評價是亟待填補的研究空門。

“健康中國”戰(zhàn)略的內涵

“健康中國”戰(zhàn)略作為“十三五”時期的衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃國家戰(zhàn)略，旨在全面提高全民健康水平，是在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成果的基礎上，實踐科學發(fā)展觀和以人為本的指導思想，是把目標放在實現衛(wèi)生事業(yè)和國民健康跨越式發(fā)展的重要戰(zhàn)略。

“健康中國”的概念最早出現在2007年，衛(wèi)生部陳竺部長首次提出建設全民健康的中國，宣布推行“健康護小康，小康看健康”三步走戰(zhàn)略。接下來是衛(wèi)生部在2008年全國衛(wèi)生工作會議上正式公布“健康中國2020”戰(zhàn)略，并對“三步走”戰(zhàn)略提出了具體的實施方案。其中“到2020年建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，國民健康水平接近中等發(fā)達國家水平”就是第三階段的目標。更進一步的是在2016年10月2s日，國務院印發(fā)根據黨的十八屆五中全會戰(zhàn)略部署制定的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。該綱要將重點放在“普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境以及發(fā)展健康產業(yè)”之上，并對此進行了詳細解說。

由此可見，從2007年到最近的十九大，“健康中國”戰(zhàn)略從提出，到完善，再到實施，是健康中國概念的理論化、制度化和政策化的過程。從戰(zhàn)略目的上看，就是結合我國國情考慮形成可持續(xù)發(fā)展的、具有成本效益的中國特色健康發(fā)展戰(zhàn)略，致力于縮小因社會發(fā)展差異或經濟水平差距而造成的醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平現象。

“健康中國”戰(zhàn)略下注重醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的必要性

擁有健康、避免病痛是個人生存的基本權利，保證不同個體、不同階層、不同地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務公平更是社會道德的必然要求。保障個體的健康權利、實現整體的醫(yī)療衛(wèi)生服務公平不光是我國也是各國醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)略的共同最終目標。醫(yī)療衛(wèi)生服務公平屬于一項非常重要的社會公平內容，國民醫(yī)療衛(wèi)生服務公平能夠一定程度上反應社會的公平性和公正性。發(fā)達國家特別是西歐福利型國家的公共衛(wèi)生服務政策通過長時間的變更完善，能夠讓公民享受到較為平等的公共衛(wèi)生服務，有效保障國民健康。在我國，因城鄉(xiāng)二元結構，不同地區(qū)發(fā)展的長期影響，我國現在發(fā)展處不同的社會基本保障體系，導致城鄉(xiāng)區(qū)域、不同職工在公共衛(wèi)生服務還存在一定的差距。在國家實施“健康中國”戰(zhàn)略之后，具體的實施方式以及公平性等方面還需要進一步了解。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方式是一種政府主導的公益性模式。一方面，從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的實踐經驗出發(fā)，強調保障醫(yī)療服務供給的政府職責，同時要求發(fā)揮市場機制的調節(jié)作用。其中，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主體之一，政府存在三種不同的角色：一是供給者角色，政府通過自辦醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，直接滿足消費者需求：二是需求者角色，政府向醫(yī)療衛(wèi)生機構購買服務，而不是自身直接提供服務：三是支付者角色，政府讓消費者自主選擇醫(yī)療服務機構和方式，只需負責審核和付費。另一方面，基于醫(yī)療服務的外部性特征以及公平性的倫理角度，將公平性作為醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的基本價值取向。一方面是由于現在的醫(yī)療費用逐年上漲，需要政府不斷加大公共衛(wèi)生補助：另一方面是針對現階段城鄉(xiāng)、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不平衡、資源配置不合理的問題。所以現在在以政府為主導實施的“健康中國”戰(zhàn)略中，醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性顯得尤為重要。

基于成本效益分析醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的思考及其對策建議

成本效益分析首先需要對項目進行評估，明確其全部成本以及綜合效益，通過比較項目的全部成本和綜合效益來評估項目價值。成本效益分析法是一種綜合的考慮方法，一般的思考路徑就在于針對某項支出目標，先行列出若干實現該目標的方案，基于相同的計算口徑計算出每種方案的全部成本和綜合效益，并依據自身特點，考慮相應的可承受成本，通過比較選出最優(yōu)方案。此種分析方法常用于評估需要量化社會效益的公共事業(yè)項目的綜合價值，也可運用這種方法分析非公共事業(yè)項目的無形收益。

然而，現在大多數關于醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的研究缺乏成本效益的觀點。成本效益觀點可以通過兩個重要途徑加強醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性研究。第一，了解醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平的性質和原因，政府需要知道對他們實施的政策將如何影響醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的。這不僅需要對醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的影響因素進行分析，還需要對成本進行經濟學分析。第二，在評估政策對醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性影響時，機會成本的分配以及利益分配問題。例如，如果政府的預算用于衛(wèi)生、教育或其他公共服務，這將對那些最依賴這些公共服務的處境不利的人口產生怎樣程度的影響。本文希望能就此提供一個相關成本效益分析的一種思路。

（1）綜合成本與凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益

健康中國戰(zhàn)略下為推動醫(yī)療衛(wèi)生服務公平化發(fā)展，勢必需要對成本效益有所權衡。在成本效益分析中，成本增加政策選擇可以被視為“成本效益”，如果其每單位醫(yī)療衛(wèi)生服務收益的成本與使用稀缺資源的其他方式相比是有利的，我們稱之為具有“成本效益”。在此，成本不僅僅是指政府實施政策所消耗的一定人力、物力與財力等公共資源，還指政府為達到公平性目標而放棄另一種更有利于總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益的機會。因此我們定義：

綜合成本一機會成本+其他成本

當然，其他成本不只是包括經濟成本，還包括政治成本、社會成本以及文化成本等。政府購買公共服務實際上是公共資源向社會釋放的過程，其本身需要消耗一部分公共資源才能實現。所以公共資源消耗和釋放的數目與質量是影響政府權衡是否考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的重要影響因素。

在本文中，我們涉及到一個術語“醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平”。根據定義，醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平不僅包括居民本身因收入等因素所享受的醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平等，而且還包括享有不同的社會醫(yī)療保險有關的不平等，例如新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的不同。關于衛(wèi)生服務公平性的探究，首先需要厘清概念問題。醫(yī)療經濟政策的首要目標是公平，但現在經濟學界對于公平性研究的定位還存在差異。從廣義分配公平的角度出發(fā)，主要考慮分配時的可及性公平、按需分配以及為了健康公平而分配?；诔杀拘б娣治?，本文只想從基礎意義上討論醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性問題，即所有患病的人（無論是職工還是農民）都能得到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性就體現在每個人所享受的醫(yī)療資源應該是相當的。據此，我們可以簡單定義：

凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益一總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益一不同的基礎醫(yī)保效益

如下圖所示，縱軸顯示最基礎的醫(yī)療衛(wèi)生服務公平。這可以在一定條件下被解釋為“凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益”即計劃減去所有不同的基礎醫(yī)保所得到的總的醫(yī)療衛(wèi)生服務效益。橫軸顯示的是得到該“凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益”所需要承擔的綜合成本。

（2）成本效益分析

在具有固定預算的公共衛(wèi)生系統(tǒng)中，成本效益可以被定義為一個程序是否會改善整體醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的測試。具有成本效益的政策將產生積極的醫(yī)療衛(wèi)生服務影響，因為它的醫(yī)療衛(wèi)生服務收益將超過從其他衛(wèi)生項目轉移支出的醫(yī)療衛(wèi)生服務損失。相比之下，成本效益低下的政策將產生負面的凈醫(yī)療衛(wèi)生服務影響，因為從其他衛(wèi)生項目轉移支出的醫(yī)療衛(wèi)生服務損失將超過醫(yī)療衛(wèi)生服務收益。因此，直觀的講，成本效益分析可以幫助決策者選擇增加總醫(yī)療衛(wèi)生服務的投資，并避免減少總醫(yī)療衛(wèi)生服務的投資。成本效益分析可以為決策者提供一種標準方法，以評估與稀缺資源的替代使用相比，衡量具體政策選擇的價值。

在圖中，根據“凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益”以及綜合成本的劃分，我們可以如下定義四個項目：

對于政府的各項相關政策決議，我們都可以放到上圖進行成本效益分析，例如，對高端療養(yǎng)機構投資往往陷入“不能做”的組合，既不具有成本效益，也不可能減少醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平，因為它們在單位成本下獲得相對較小的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益，并不成比例地使相對低收入的居民受益，在這一領域應放開市場準入。相比之下，加快推進新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的改革落人“應該做”的組合，即以單位成本能夠提供大量的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平，因為它們成比例地造福于每個居民。

改善社會弱勢群體醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況能夠得到更多的邊際效益，所造成的公平性影響也就相對較大。例如，在農村偏遠地區(qū)缺乏充足的醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效的醫(yī)療保健覆蓋率相對較低。在這種情況下，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以單位成本能夠提供最大的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務不公平，屬于“一定做”的組合。

（3）對策建議

1.構建全民醫(yī)保制度

現在的醫(yī)保制度注重分攤居民疾病發(fā)生后的醫(yī)藥負擔，醫(yī)保系統(tǒng)在居民發(fā)生醫(yī)藥支出后，通過基金的報銷、補償，減輕居民醫(yī)藥經濟負擔，控制醫(yī)療費用的不合理增長。隨著居民就醫(yī)需求的全面釋放、人口老齡化的加劇及疾病譜的改變，傳統(tǒng)的醫(yī)保功能已經逐漸不能適應當前經濟社會的發(fā)展需要，而在健康中國建設中，醫(yī)保制度改革又是極為關鍵的重點，構建一個更加全面、更加科學的全民醫(yī)保制度迫在眉睫。

當前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合三種醫(yī)保制度各自為政，缺乏科學的統(tǒng)籌管理機制。三種醫(yī)保從制度設計到保障水平都存在較大區(qū)別。從制度設計層面，三種醫(yī)保籌資來源各不相同，政府投入、社會分擔及個人繳費的比例等方面，三種體系各自不同。從保障水平層面，三種基本醫(yī)療保障制度中的城市職工醫(yī)保的保障能力遠高于城市居民醫(yī)保和新農合，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的水平也存在較大差異。即使是同一種醫(yī)保類型，在不同省份或地區(qū)之間，保障水平、保障能力也都存在差距。

醫(yī)保制度的基本功能就是通過對患者疾病經濟風險的分擔，促進其衛(wèi)生服務需求的滿足、防止其“因病致貧”的發(fā)生。因此，制度設計上要能使全體居民享有籌資的公平、受益的公平在保障公平的同時，需要科學合理地設計籌資補償與支付機制、監(jiān)管制度，提高醫(yī)保基金的使用效率，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕居民就醫(yī)經濟負擔，實現國民健康發(fā)展。

2.健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

從理論上說，在整個連續(xù)性、整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)揮的是不可替代的基礎性作用；從醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性上說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構因其直接面對地方人民群眾的醫(yī)療服務與健康需求，是群眾就近、方便就醫(yī)的首要環(huán)節(jié)，從醫(yī)療衛(wèi)生服務的功能分工上說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是初級醫(yī)療衛(wèi)生保健服務的主要提供者，并且是專科轉診需要的首診患者提供專業(yè)性建議的咨詢者。

對于健全我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，可以從以下角度進行考慮：首先實現基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的全面覆蓋，加快農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市街道衛(wèi)生服務機構建設，有條件的可拓展至村衛(wèi)生室以及相應的社區(qū)衛(wèi)生診所；其次要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，針對基礎醫(yī)療衛(wèi)生的特點，注重全科醫(yī)生培養(yǎng)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的服務水平。目標就在于能夠讓城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務效率有所改善，并且利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務質量有所保障。

3.完善城鄉(xiāng)居民基本大病保險制度

大病醫(yī)療保險是對基本醫(yī)療保險的一種補充形式，由于其獨特的政府購買公共服務的模式，是對引進商業(yè)保險的一種有益嘗試，但是因為其保障范圍、本質屬性、管理經辦等特征都不是十分明晰，應從完善制度本身、提升管理能力和改善政策環(huán)境等方面加以改進，實現大病醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。

針對城鄉(xiāng)居民基本大病保險制度的完善，首先明確基本大病保險的定位，基本大病保險兼具基本醫(yī)保與商業(yè)保險的特性，既有基本保險的普惠性又有商業(yè)保險的選擇性的平衡。就目前而言，我國的城鄉(xiāng)居民基本大病保險只是與基本醫(yī)療保險的配套保險，是對基本醫(yī)療保險功能的補充完善，主要是由政府主導，在籌資方式、償付標準、服務質量、醫(yī)藥價格等方面綜合考慮，因地制宜，統(tǒng)籌確定，規(guī)范招標程序，依法進行招標。對于大病保險而言，其發(fā)展趨勢就是隨著基本醫(yī)保制度的不斷發(fā)展完善，有可能將大病保障的部分內容納入基本醫(yī)療保障制度當中。

結束語

生命健康對于國民來說是最基木的權利。國家也致力于維護人民的生命健康權，并且通過多種方式進行保障。醫(yī)療衛(wèi)生服務公平對于“健康中國”戰(zhàn)略來說是重要的評價因素，為此，為了實踐這一社會公平，我國所推行的基本公共衛(wèi)生服務必須不斷完善，不斷促進公平性?；谏鲜鲠t(yī)療衛(wèi)生服務公平性成本效益分析，要做到更好的促進公平性，其核心理念就是以成本效益作為基本原則，通過政府對于綜合成本合理優(yōu)化與控制，以最小的資源消耗和成本支出，取得最大的凈總醫(yī)療衛(wèi)生服務效益。

[1] Richard Cookson.Andrew J.Mirelman.Using Cost-EffectivenessAnalysis to Address Health EquityConcerns[J].Value in Health，2017， 20 （2）：206-212.

[2]曾望軍.我國衛(wèi)生服務公平性問題的研究與展望[J].當代經濟管理，2012， 34（6）：51-55.

[3]劉繼同，吳明.“健康中國”國家發(fā)展戰(zhàn)略與衛(wèi)生財政學研究議題[J].湖南財政經濟學院學報，2017，33（ 169）：5-19.

[4]謝啟秦，徐家良.政府購買公共服務的成本效益分析[J].經濟社會體制比較，2017，（4）：97-106.

[5]周碎平.從《‘鍵康中國2030”規(guī)劃綱要》透析全民健身運動的走向[J].南京體育學院學報，2017，31 （1）：59-63.