控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的醫(yī)保約束和激勵(lì)機(jī)制研究

胡菲菲

醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)保約束 醫(yī)保激勵(lì)

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度在世界范圍屬較高水平，其增長(zhǎng)原因與其他國(guó)家具有相似性，但是醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺滯后于發(fā)達(dá)國(guó)家。如果醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，超過(guò)了我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，那么對(duì)國(guó)家總體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展會(huì)產(chǎn)生不良影響，我們需要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因進(jìn)行剖析，并且對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的醫(yī)保約束和激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行探究。

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的原因

（1）醫(yī)療服務(wù)高需求導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

科學(xué)技術(shù)在進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)水平也在不斷提高，過(guò)去一切無(wú)法治療的疑難雜癥也不斷被攻破，因此每天醫(yī)院的門(mén)診和住院數(shù)量不斷增加，醫(yī)院也具有治療效果更好的藥品和儀器，增加和擴(kuò)大了檢查的內(nèi)容和范圍，一系列因素導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)需求增加，醫(yī)療費(fèi)用也居高不下。

（2）人口老齡化加劇了醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加

中國(guó)現(xiàn)有老齡人口超過(guò)1.6億，每年還以近800萬(wàn)的速度增加。有專家預(yù)測(cè)，到2050年，中國(guó)老齡人口可達(dá)總?cè)丝诘娜种?。老年人身體機(jī)能差，疾病多，康復(fù)效果一般，需要在他們身上花更多的醫(yī)療資源，因此，這也是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一重要原因。

（3）傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)

在傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式下，大約80%的醫(yī)療費(fèi)用是由第三方來(lái)支付的，所以醫(yī)生對(duì)病

人在治療時(shí)很少考慮到病人個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，同樣，由于病人不需要自己支付這一部分的醫(yī)療費(fèi)用，因此，他們也很少去關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，從而也就沒(méi)有了比較。

（4）過(guò)度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下

由于缺少內(nèi)在的成本約束和激勵(lì)機(jī)制，加上健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性高，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的專業(yè)化程度高，導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間信息嚴(yán)重不對(duì)稱，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)獲取自身經(jīng)濟(jì)利益時(shí)，很容易導(dǎo)致高新醫(yī)療技術(shù)手段和價(jià)格昂貴新藥的不合理使用，延長(zhǎng)患者住院天數(shù)等手段增加收入，從而造成醫(yī)療服務(wù)資源的不合理使用和浪費(fèi)。

醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的醫(yī)保約束機(jī)制

（1）增加醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量

各地增加醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，加強(qiáng)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，可以在競(jìng)爭(zhēng)中提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，同時(shí)降低醫(yī)療服務(wù)成本，以便吸引更多患者就醫(yī)。通過(guò)分析，醫(yī)院數(shù)量和社會(huì)醫(yī)療向保險(xiǎn)支出呈負(fù)相關(guān)，醫(yī)院數(shù)量越多，醫(yī)保支出就越少。因此，增加醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)量，有利于降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

（2）調(diào)整個(gè)人支付比例及起付線

我國(guó)目前需要個(gè)人支付的醫(yī)藥費(fèi)用分為三個(gè)部分：一是在起付線以下的由個(gè)人用現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付；二是起付線以上進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌賬戶，實(shí)行共同支付；三是醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)封頂線由個(gè)人或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付。這一政策在一定程度上加強(qiáng)了患者的費(fèi)用意識(shí)，從而也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用起到了約束作用。

（3）完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式

要降低我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用，必須完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。具體可以采取按服務(wù)項(xiàng)目和按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式。其中，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)，簡(jiǎn)便明了有利于降低管理費(fèi)用。住院費(fèi)用按病種付費(fèi)方式，可以減少病人的平均住院天數(shù)，降低病人住院費(fèi)用。

（5）合理調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人和單位繳納比例不合理，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。法定的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)都設(shè)有封頂線和保底線，收入超過(guò)封頂線的不再多征繳，收入低于保底線的可免繳費(fèi)義務(wù)。每年政府也會(huì)對(duì)封頂線和保底線進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，適時(shí)調(diào)整個(gè)人和單位的繳費(fèi)比例，在一定程度上也可控制醫(yī)療費(fèi)用的增加。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)機(jī)制

（1）建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)往年各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診診療費(fèi)用和住院費(fèi)用進(jìn)行分析，并向社會(huì)公布，患者可以自己斟酌，根據(jù)自己的需要和經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行選擇。從而也在各醫(yī)療單位之間形成一個(gè)良性競(jìng)爭(zhēng)，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的效果。

（2）建立醫(yī)院評(píng)級(jí)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)的市場(chǎng)需求

醫(yī)保單位可建立醫(yī)院評(píng)級(jí)機(jī)制，對(duì)不同醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)情況進(jìn)行綜合考評(píng)，讓患者更加了解醫(yī)院的情況，從而也可以對(duì)患者的就醫(yī)進(jìn)行引導(dǎo)。醫(yī)院由于互相競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)不斷完善自己的服務(wù)方式，這也是一種阻止高額利潤(rùn)的有效方式。

（3）實(shí)行醫(yī)院淘汰機(jī)制和自我舉薦，優(yōu)勝劣汰的形式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地考察、調(diào)研、分醫(yī)院級(jí)別、參保人員滿意度等，從中選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且每年進(jìn)行考評(píng)，滿意度高的繼續(xù)進(jìn)行定點(diǎn)，并給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，滿意度低于要求的解除定點(diǎn)。這樣的鼓勵(lì)與約束政策相結(jié)合，獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，優(yōu)勝劣汰，公開(kāi)透明，見(jiàn)效速度快。

為讓患者更好更低成本的就醫(yī)，為積極推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，進(jìn)一部強(qiáng)化公立醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的道德建設(shè)，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立起控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制。我國(guó)政府也發(fā)布了相關(guān)文件對(duì)此進(jìn)行實(shí)施。本文也從幾個(gè)角度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析，并就此提出一些措施和建議。經(jīng)濟(jì)在不斷發(fā)展，社會(huì)也在不斷進(jìn)步，因此我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)也要跟上。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，都是公立醫(yī)院更以后好發(fā)展的重要責(zé)任。