關(guān)于公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的思考

張合生

2012年1月1日我國(guó)實(shí)行了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》，明確提出了公立醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，2015年財(cái)政部、衛(wèi)計(jì)委又下發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見，要求強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算約束，合理控制醫(yī)院成本，提高公立醫(yī)院管理水平。在醫(yī)療市場(chǎng)日益競(jìng)爭(zhēng)的今天，公立醫(yī)院既要堅(jiān)持自身的公益性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，又要兼顧事業(yè)發(fā)展的需要。只有加強(qiáng)全面預(yù)算管理，發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的指導(dǎo)、控制和促進(jìn)作用，全方位地調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效優(yōu)質(zhì)的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標(biāo)和遠(yuǎn)景規(guī)劃。

一、公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算的主要內(nèi)容

公立醫(yī)院預(yù)算的編制應(yīng)遵循“收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥、依法理財(cái)”的原則。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)要遵循經(jīng)濟(jì)客觀規(guī)律，準(zhǔn)確把握國(guó)家宏觀經(jīng)濟(jì)方針政策，醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體方向。全面預(yù)算管理將公立醫(yī)院中經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全面納入，具體包括財(cái)務(wù)預(yù)算、專項(xiàng)預(yù)算、籌資預(yù)算等。目前使用最多的就是財(cái)務(wù)預(yù)算中的業(yè)務(wù)收支預(yù)算。在編制收入預(yù)算時(shí)，要充分考慮預(yù)算期內(nèi)本單位的投入情況、新業(yè)務(wù)的推廣情況、市場(chǎng)及價(jià)格的變動(dòng)因素等方面情況，全面掌握單位人員編制、財(cái)產(chǎn)分布及使用情況，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展?fàn)顩r，對(duì)歷年數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析，合理估計(jì)收入。對(duì)支出預(yù)算的編制，要堅(jiān)持量入為出，以收定支，不得編制赤字預(yù)算，確保編制內(nèi)容全面完整。醫(yī)院各項(xiàng)支出均應(yīng)納入全面預(yù)算管理，無(wú)預(yù)算不開支。醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)科室歷年經(jīng)營(yíng)狀況、技術(shù)水平，發(fā)展方向，結(jié)合科室人員構(gòu)成、設(shè)備投入，醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)學(xué)科的扶持政策等具體情況對(duì)支出預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行合理分解，并層層落實(shí)。按照預(yù)算管理體制確定收支范圍，公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算。其中收入預(yù)算包括醫(yī)療收入預(yù)算、財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算、科教項(xiàng)目收入預(yù)算和其他收入預(yù)算。支出預(yù)算包括醫(yī)療業(yè)務(wù)支出預(yù)算、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出預(yù)算、科教項(xiàng)目支出預(yù)算、管理費(fèi)用支出預(yù)算和其他支出預(yù)算。醫(yī)院的全面預(yù)算是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的主線，貫穿了醫(yī)院的整個(gè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

二、公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）預(yù)算管理行為不規(guī)范

預(yù)算管理是一種龐大且復(fù)雜的管理體系，它需要由上而下全員參與。目前很多醫(yī)院還沒(méi)有建立專門的預(yù)算管理機(jī)構(gòu)和獨(dú)立的預(yù)算部門，缺乏相關(guān)的預(yù)算法規(guī)和管理制度，仍然停留在由預(yù)算管理辦公室獨(dú)自承擔(dān)編報(bào)、平衡、調(diào)整，各職能部門之間沒(méi)有協(xié)調(diào)配合，信息無(wú)法及時(shí)反饋，預(yù)算成為一種紙面上的數(shù)字游戲。

（二）預(yù)算編制方法不科學(xué)

預(yù)算管理不僅需要強(qiáng)有力的執(zhí)行力，還需要科學(xué)的編制方法。在現(xiàn)實(shí)中，全面預(yù)算管理所涉及的預(yù)算項(xiàng)目很多，不同的預(yù)算項(xiàng)目又有其不同的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和規(guī)律。部分醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)仍采用基數(shù)法編制預(yù)算，編制方法單一。而且只注重財(cái)務(wù)收支預(yù)算，忽視現(xiàn)金流量預(yù)算和資本支出預(yù)算。有的醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)一味按照領(lǐng)導(dǎo)的意圖來(lái)報(bào)預(yù)算，隨意性很強(qiáng)，與實(shí)際脫節(jié)，缺乏科學(xué)性。

（三）預(yù)算管理中沒(méi)有事中控制與事后評(píng)價(jià)

目前公立醫(yī)院中基本上都有了相對(duì)完善的科室考評(píng)機(jī)制，但是缺乏預(yù)算管理考評(píng)機(jī)制，無(wú)法使全面預(yù)算真正落到實(shí)處。很多醫(yī)院雖然制定了預(yù)算，但是對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況不進(jìn)行分析比較，對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的偏差也不及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析，對(duì)事后的結(jié)果與差異以及影響因素沒(méi)有進(jìn)行分析比較，預(yù)算獎(jiǎng)懲措施沒(méi)有落實(shí)到位，廣大員工的積極性沒(méi)有充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，預(yù)算管理流于形式，無(wú)法完成醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理的目標(biāo)和意義。

三、公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理需要解決的問(wèn)題

（一）合理配置預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院的全面預(yù)算管理必須有一套相應(yīng)的管理制度體系。全院上下必須明確實(shí)行預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院的意義。醫(yī)院要成立以院長(zhǎng)為首，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及科主任組成的全面預(yù)算管理委員會(huì)，其主要職責(zé)是設(shè)定醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)，負(fù)責(zé)審核、批準(zhǔn)、調(diào)整、考核醫(yī)院的預(yù)算。其流程一般為：1.由預(yù)算管理辦公室牽頭，下發(fā)預(yù)算編制通知給相關(guān)科室；2.然后由各科室根據(jù)自身情況及目標(biāo)填列；3.預(yù)算管理辦公室與相關(guān)科室之間反復(fù)論證調(diào)研；4.預(yù)算管理辦公室將填列的預(yù)算情況報(bào)告給預(yù)算管理委員會(huì)；5.各科室負(fù)責(zé)人向預(yù)算管理管理委員會(huì)解釋預(yù)算項(xiàng)目及金額，并由預(yù)算委員會(huì)根據(jù)全院發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；6.預(yù)算委員會(huì)將批準(zhǔn)的預(yù)算下發(fā)給預(yù)算管理辦公室，由預(yù)算管理辦公室上報(bào)上級(jí)主管部門并實(shí)施；7.預(yù)算管理辦公室定期將預(yù)算執(zhí)行情況及執(zhí)行差異上報(bào)預(yù)算委員會(huì)并反饋給對(duì)應(yīng)科室；8.預(yù)算委員會(huì)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況及結(jié)果進(jìn)行考評(píng)，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲政策。

（二）加強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性

公立醫(yī)院中特別是一些三甲醫(yī)院，由于其預(yù)算管理涉及的部門多，業(yè)務(wù)類型復(fù)雜，數(shù)據(jù)量大，手工編制分析效率低且差錯(cuò)率高，需要充分利用專業(yè)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理的掌控能力。醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，以“零基預(yù)算法”為基礎(chǔ)，根據(jù)不同項(xiàng)目合理運(yùn)用固定預(yù)算、彈性預(yù)算及增量預(yù)算等方法。其中固定預(yù)算指按照固定的業(yè)務(wù)量、定期并參照往年的預(yù)算編制，適用于固定費(fèi)用或者數(shù)額比較穩(wěn)定的項(xiàng)目；彈性預(yù)算基于彈性的業(yè)務(wù)量編制預(yù)算，適用于變動(dòng)成本費(fèi)用；增量預(yù)算以歷史發(fā)生數(shù)為基礎(chǔ)，考慮預(yù)算年度業(yè)務(wù)量的變化編制， 適用于影響因素簡(jiǎn)單和以前年度基本合理的預(yù)算指標(biāo)編制；零基預(yù)算對(duì)預(yù)算支出均以零為基礎(chǔ)，從實(shí)際需要出發(fā)，逐項(xiàng)審核各項(xiàng)費(fèi)用開支的必要性、合理性及數(shù)額大小，適用于以前可能存在不合理或潛力較大項(xiàng)目。預(yù)算編制時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持量入為出，收支平衡，并且不得編制負(fù)結(jié)余的預(yù)算。

（三）加強(qiáng)對(duì)預(yù)算過(guò)程及結(jié)果的評(píng)價(jià)分析

醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系是建立在全成本核算體系基礎(chǔ)之上，并與醫(yī)院的績(jī)效管理體系相結(jié)合。預(yù)算委員會(huì)要對(duì)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題及差異分析出主觀原因及客觀原因，根據(jù)不同情況給予指導(dǎo)并糾正偏差。對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果要總結(jié)得失，明確責(zé)任，區(qū)分執(zhí)行差異中的可控及不可控因素，提出改進(jìn)意見或措施，并對(duì)以后的預(yù)算進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整和規(guī)劃。對(duì)于責(zé)任部門完成較好或超額完成的，對(duì)增加的收入和節(jié)約的支出金額按一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)。由于主觀過(guò)失造成的損失或預(yù)算完成情況差異較大的部門酌情給予處罰。醫(yī)院要建立一套與自身相適應(yīng)的預(yù)算考評(píng)指標(biāo)和考評(píng)制度，對(duì)預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果要與績(jī)效發(fā)放、職稱晉升等考評(píng)機(jī)制相結(jié)合，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性。

四、結(jié)語(yǔ)

在深入推進(jìn)新醫(yī)改政策實(shí)施的背景下，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)已經(jīng)從傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)核算向財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)移，全面預(yù)算管理體系成為醫(yī)院精細(xì)化管理體系中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院只有提高全面預(yù)算管理水平，實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理的預(yù)期目標(biāo)，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，才能在醫(yī)療市場(chǎng)改革浪潮中立于不敗之地，更好地實(shí)現(xiàn)“國(guó)家、醫(yī)院、患者”三方多贏的局面。（作者單位為合肥市第二人民醫(yī)院）