縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展對職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

蔣璇璇

自上個(gè)世紀(jì)80年代后，我國實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，我縣逐步建立起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，以大病保險(xiǎn)、職工互助保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，為職工群眾的健康提供了基本保障。十多年來，從我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展情況來看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和完善有著積極的促進(jìn)作用，而且職工的醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展有著密切的聯(lián)系。

一、覆蓋范圍不斷擴(kuò)大

自1997年我縣建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作大致經(jīng)歷三個(gè)階段。

第一階段從1997年至2004年，全縣參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不足兩萬人。根據(jù)《決定》規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，盡管縣里召開了動(dòng)員大會，宣傳貫徹《決定》，但因企業(yè)經(jīng)濟(jì)不景氣，絕大部分企業(yè)處于停產(chǎn)半停產(chǎn)狀態(tài)，無經(jīng)濟(jì)能力參保，只有縣直機(jī)關(guān)和全額撥款的事業(yè)單位及其職工參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保職工不到兩萬人，其他應(yīng)參保的單位 也都沒有參保。

第二階段從2005年至2012年，國有集體企業(yè)退休人員納入醫(yī)保。2005年初，江蘇省勞動(dòng)保障廳發(fā)文要求，各地務(wù)必于2005年底前將困難和破產(chǎn)關(guān)閉的國有集體企業(yè)退休人員全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。我縣為妥善解決困難和破產(chǎn)關(guān)閉的國有集體企業(yè)退休人員醫(yī)療保障問題，縣政府拿出專項(xiàng)資金，對困難和破產(chǎn)關(guān)閉的國有集體企業(yè)給予補(bǔ)貼，其退休人員個(gè)人每月繳納30元，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員一下子增加兩萬多人。

第三階段從2006年至2014年，覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，全縣所有參保職工以及退休人員從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中受益，不僅減輕了企業(yè)的負(fù)擔(dān)，而且化解了職工生病的風(fēng)險(xiǎn)，提高了企業(yè)和職工參保積極性，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)迅速增加。特別是2011年7月，國家《社會保險(xiǎn)法》頒布實(shí)施后，在法律的支持下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大到農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員，截至2014年底，全縣參保單位1101個(gè)，參保職工98150人，參保率達(dá)97%，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、保障水平不斷提高

一般來說，在縣級統(tǒng)籌地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平與縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平也在不斷提高，主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

一是調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例。一方面上調(diào)住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例。從2008年至2014年期間，我縣根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平、基金結(jié)余和結(jié)報(bào)比例等情況，三次調(diào)整增醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例。2008年，職工住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例由60%提高到72%以上；2010年，報(bào)銷比例提高到76%以上；2014年，報(bào)銷比例提高到80%以上。另一方面下調(diào)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)一直采用分段累進(jìn)計(jì)算辦法，超出個(gè)人負(fù)擔(dān)比例根據(jù)數(shù)額遞減，其中：5000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從在職20%、退休10%，下調(diào)至在職15%、退休7.5%；5000元以上至1萬元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職10%、退休5%；1萬元以上至5萬元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職5%、退休2.5%；5萬元以上部分按大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這一增一減，讓職工得到了很大實(shí)惠。

二是提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人醫(yī)療費(fèi)用最高報(bào)銷限額。近年來，隨著縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展，我縣三次提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付標(biāo)準(zhǔn)。2008年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌最高支付限額從5萬元提高到10萬元；2010年，提高到20萬元；2014年，提高到50萬元。去年，全縣有20多位參?；颊吣甓柔t(yī)藥費(fèi)報(bào)銷在30萬元以上，這充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)互濟(jì)功能。

三是實(shí)施大病醫(yī)保。2014年在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇提高的基礎(chǔ)上，我縣根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)的大病保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民均按每人每月2元的標(biāo)準(zhǔn)籌集大病保險(xiǎn)基金，其中：從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金中每人每月提取1元；從城鎮(zhèn)職工個(gè)人醫(yī)療賬戶、城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中每人每月提取1元，確保大病患者獲得治療。

三、管理體系更加完善

自1997年成立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心以來，縣政府加大人力和財(cái)力投入，強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾黻?duì)伍建設(shè)，不斷深化醫(yī)保改革，建立完善規(guī)范的管理體系，創(chuàng)新醫(yī)?；鸸芾矸绞?。

一是率先推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保定額結(jié)算管理、特殊人員“記帳制”管理，啟用了醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)和社會保障IC卡，建立了關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員及靈活就業(yè)人員醫(yī)保個(gè)人賬戶。同時(shí)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)保工作平臺建設(shè)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障一體化進(jìn)程。

二是建立完善準(zhǔn)入機(jī)制、制約機(jī)制和退出機(jī)制，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理，全面實(shí)行協(xié)議管理，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，保障參保職工能用比較低廉的費(fèi)用，得到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。實(shí)行醫(yī)保社會統(tǒng)籌，建立完善社會互濟(jì)機(jī)制，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，

三是加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行?？顚Ｓ?，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會監(jiān)督，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)營。

四、服務(wù)水平不斷提升

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，服務(wù)水平也在不斷提升，主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面。

一是優(yōu)質(zhì)的辦公設(shè)施。我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金管理中心是全縣最早使用計(jì)算機(jī)的單位，而且是高配置，定期更換。為了與全縣30多家定點(diǎn)醫(yī)院和150多家定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)辦公，投資200多萬元購置了專用服務(wù)器，使醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)辦公，及時(shí)為職工結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等。今年6月份，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)參保人員在市內(nèi)跨縣“無障礙”刷卡購藥就醫(yī)。

二是整潔的辦事環(huán)境。我縣醫(yī)保中心自成立以來，已三次搬遷辦公場所，每次搬遷都使辦公場所的環(huán)境得到較大改善。目前，按照文明號窗口單位的標(biāo)準(zhǔn)新建了醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦大廳，建立了“一個(gè)窗口對外、一條龍辦公、一體化服務(wù)”的服務(wù)模式，真正做到為職工提供“規(guī)范、高效、便捷”服務(wù)。

三是規(guī)范的管理制度。我縣醫(yī)保中心始終秉承“務(wù)實(shí)、高效、廉潔”的服務(wù)宗旨，從規(guī)范管理制度入手，狠抓作風(fēng)轉(zhuǎn)變。制定了“首問負(fù)責(zé)制”、“限時(shí)辦結(jié)制”等一系列工作制度，并編印成冊，發(fā)給工作人員，對照執(zhí)行，并向職工群眾公開服務(wù)內(nèi)容、辦事程序、資料提供等，方便群眾辦事。

四是親切的醫(yī)保服務(wù)。從創(chuàng)新服務(wù)方式入手，使用文明用語，開展“三聲”服務(wù)，即來有迎聲，問有答聲，走有送聲。加強(qiáng)與居住在外地的參保人員情感聯(lián)系，通過電話、郵寄等方式隨時(shí)幫助其了解醫(yī)保最新政策。對離退休人員兩年組織一次免費(fèi)體檢，讓他們分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。

總之，從我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和發(fā)展的情況來看，必須在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上，才能長遠(yuǎn)有效，并逐步向更高水平邁進(jìn)。（作者單位為山東省德州市夏津縣人力資源和社會保障局）