基于整合視角下的基層衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)狀與制度路徑

閆鄭偉

[摘要] 該文先從理念出發(fā)，進(jìn)行一定整合，再對我國基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的某些問題進(jìn)行集中探討，從諸多方面進(jìn)行分析衛(wèi)生服務(wù)模式是否缺乏整合性，在任務(wù)上欠缺協(xié)同性，以及怎么進(jìn)行配套政策缺位的體系完善等問題，該文對衛(wèi)生服務(wù)體系狀態(tài)的基本設(shè)想以及對衛(wèi)生體系的規(guī)劃，具有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 整合視角；衛(wèi)生服務(wù)；路徑

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0193-02

我國近年來的改革越來越多，對于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革也正在進(jìn)行深化且目前處于關(guān)鍵時期，改革的具體含義即改變，也就說把原有對衛(wèi)生服務(wù)機制有影響的東西全部革除，進(jìn)行更新[1]。作為實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的關(guān)鍵內(nèi)容，醫(yī)學(xué)整合是我國人民健康增長保障的必經(jīng)之路。該文從衛(wèi)生服務(wù)體系的整合內(nèi)涵及概念進(jìn)行闡述，進(jìn)行綜合性調(diào)研，從整合視角進(jìn)行目前基層衛(wèi)生服務(wù)體系中的問題分析，給予相關(guān)建議性政策。

1 概述衛(wèi)生服務(wù)體系的整合內(nèi)涵

1.1 廣義內(nèi)涵

從廣義角度來說，衛(wèi)生服務(wù)體系的整合指的是整個政府部門或者各個層面在大衛(wèi)生范圍內(nèi)對其進(jìn)行力量與政策的整合，以此來達(dá)到預(yù)定目的，讓人們獲取健康目標(biāo)[2]。整個體系內(nèi)容較多，既包括了對醫(yī)學(xué)整合環(huán)境有良好影響的政策，又包含了一些公共政策，甚至是社會機構(gòu)，家庭，社區(qū)村鎮(zhèn)及個人的力量都包含在內(nèi)，因為衛(wèi)生本身是無法進(jìn)行掌控的，只能通過不同部門用政策進(jìn)行控制，來促進(jìn)共同目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，對于各部門共同力量及資源的編制，整合，以及對地方各級財政做到真正的綜合性運用，才能顯示出衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際效果。

1.2 狹義內(nèi)涵

從狹義角度來講，對衛(wèi)生服務(wù)體系的整合，就應(yīng)該在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行，主要包括2個方面的解釋，即軟性內(nèi)涵和硬性內(nèi)涵[3]。

軟性內(nèi)涵：這里一般是指分級管理的衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架，特點是上下地作一體，在診療的分級秩序上，保持良好。

硬性內(nèi)涵：軟性方面的內(nèi)容比硬性稍多：①要保證軟性內(nèi)容是在硬性服務(wù)框架之內(nèi)進(jìn)行，對于各層級別機構(gòu)的制度安排，要進(jìn)行其分工協(xié)作的體系整合。②被整合的服務(wù)行為要在這些制定的規(guī)范下進(jìn)行運作。比如，像是服務(wù)模式上的整合工作，必須要堅持以人為本的基本原則。其他綜合性質(zhì)的服務(wù)進(jìn)行整合，再具體分類。③對衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行整合的公共行為和政策給予一定的促進(jìn)鼓勵。比如可以多舉辦一些和健康目標(biāo)有關(guān)的小舉措小活動，讓各種健康規(guī)劃之間產(chǎn)生更多的關(guān)聯(lián)作用，促進(jìn)健康效益的發(fā)展。

有了這些整合理念作為鋪墊，不管是國內(nèi)，還是國外，都在積極進(jìn)行多種形式衛(wèi)生服務(wù)體系模式的整合探索和整合實踐，為了可以實現(xiàn)現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)資源產(chǎn)生最大的優(yōu)化效果，在現(xiàn)有服務(wù)體系的整合背后，起到支撐與齊頭并進(jìn)作用的無疑是若干項公共政策，他們的有效管理和監(jiān)督，以及準(zhǔn)確績效考核評價制度的使用，而這些都是進(jìn)行醫(yī)學(xué)整合的有利保障。

2 我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系在整合視角下的現(xiàn)狀及問題

2.1 缺乏組織整合及任務(wù)協(xié)同性

在原則上，各層級的衛(wèi)生服務(wù)體系機構(gòu)應(yīng)該是具有網(wǎng)絡(luò)性及統(tǒng)籌性的，而不是處于分割和獨立狀態(tài)，對于患者來說，初級衛(wèi)生保健是引導(dǎo)他們對衛(wèi)生系統(tǒng)開始進(jìn)行使用的一個中樞按鈕，然而，目前初級衛(wèi)生保健只是被削弱成為一個獨立的醫(yī)院，衛(wèi)生站或是社區(qū)的衛(wèi)生工作者，這是非常不正確的行為[4]。同時，我國很多的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都時常發(fā)生這樣的狀況，甚至已經(jīng)見怪不怪。不管是從設(shè)計安排制度體系角度出發(fā)，還是基于對衛(wèi)生服務(wù)組織的考慮，又或者為了對醫(yī)保經(jīng)濟(jì)政策進(jìn)行引導(dǎo)性配套，這些都需要從實際問題出發(fā)，考慮該如何進(jìn)行服務(wù)體系配套制度的整合協(xié)同安排。

2.2 頂層制度在設(shè)計上無法滿足整合性及同步性需求

2.2.1 衛(wèi)生服務(wù)組織問題 目前，我國并沒有顯現(xiàn)出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化的整合管理效果，不過也正在陸續(xù)開展中心-站及鎮(zhèn)-村這兩個層級的衛(wèi)生服務(wù)一體化活動，就一般情況來說，我國現(xiàn)在仍然是處于一體化建設(shè)管理的初級階段，如果本著對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)加強管理及規(guī)范的這個目的，現(xiàn)如今的情況是仍未達(dá)標(biāo)，而且服務(wù)體系內(nèi)的諸多工作都沒有明確的上下聯(lián)動目標(biāo)，也未有過統(tǒng)一協(xié)作。從普遍情況分析，縣（區(qū)）-鎮(zhèn)（街道）這兩個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在層級上都沒有建立起分工協(xié)作機制，也沒有制定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)整合規(guī)范，（此評論只限于該地區(qū)基層機構(gòu)，與上層機構(gòu)在對口支援上的個別幫扶現(xiàn)狀）。

2.2.2 區(qū)域衛(wèi)生組織信息化建設(shè)滯后影響了整體效率 區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)一直停滯不前，不單單是體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)的提供方面，同時在居民健康檔案及醫(yī)療服務(wù)的共享和延續(xù)上，也有所體現(xiàn)。這些都足以影響到衛(wèi)生服務(wù)模式的整合問題，一來降低了整合效率，二來降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外，對于醫(yī)療服務(wù)整合進(jìn)度的影響，不同層級是否上下聯(lián)動良好，各種組織形式之間有無互動協(xié)作，這些都是關(guān)鍵性因素，它們對整合進(jìn)度有著阻礙性作用，因此，一定要改變各層級任務(wù)缺乏協(xié)同性這一巨大隱患。

2.3 基本藥物制度問題

基本藥物制度一直以來都是衛(wèi)生制度中的重難點問題，它的目的是在于為居民減輕醫(yī)藥費用的負(fù)擔(dān)，也是從根本上想要消除一些不合理的亂收費用藥現(xiàn)象，通過一系列調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥制度實然也不完善，仍然出現(xiàn)了一些問題：①基本藥物的目錄缺失較多，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的很大一部分原因是因為醫(yī)務(wù)人員對于用藥習(xí)慣和居民存在較大差別所致，對于基層醫(yī)療機構(gòu)而言，其規(guī)模差別在于，它是諸多因素作用下的結(jié)果。②有些部分藥物，因為品種好，對疾病的治療效果也較好，但卻因為成本比較高而沒有被及時地配送。除此之外，政府目前正在舉辦的基本藥物制度，是規(guī)定要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要對藥品的零差率收入減少進(jìn)行補償，應(yīng)該說大部分都沒有補償?shù)轿?，倘若基本藥物制度都要進(jìn)行到非政府辦的醫(yī)療以外的機構(gòu)進(jìn)行補償，那么想要實現(xiàn)補償，談何容易？我們應(yīng)當(dāng)對這個問題進(jìn)行重點思考。

3 加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系制度建設(shè)的安排建議

對于現(xiàn)如今出現(xiàn)在我國基層衛(wèi)生服務(wù)中的這些問題，筆者從衛(wèi)生體系的整合角度進(jìn)行了相關(guān)思考，認(rèn)為，對于如何搞好基層衛(wèi)生體系的制度整合安排來說，應(yīng)當(dāng)做到以下幾點。

3.1 緊抓衛(wèi)生服務(wù)硬性與軟性問題方面的協(xié)同

要想真正加強對基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)工作，就要建立“金字塔型”的結(jié)構(gòu)建設(shè)制度，應(yīng)該將衛(wèi)生服務(wù)體系中最基層服務(wù)機構(gòu)置方在“塔底”，然后逐步向上增加醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的復(fù)雜性，關(guān)于醫(yī)域醫(yī)療中心的一些功能定位，必須要合理清晰，要在有關(guān)部門的強力前度之下，依法進(jìn)行納入[5]。對社會各界展開積極鼓勵，希望能夠更多地運用社會資本進(jìn)行基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的創(chuàng)辦，對于在金字塔內(nèi)的所有衛(wèi)生服務(wù)體系，都設(shè)置好屬于自身的定位標(biāo)簽，這個層級的治療任務(wù)就和自己的職責(zé)直接掛鉤，必須要嚴(yán)格進(jìn)行服務(wù)行為的遵守和執(zhí)行，對患者的上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)等醫(yī)療事宜，都必須完整完成。

3.2 注重醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃方面的整合調(diào)節(jié)

軟性方面，筆者一共有7個建議。

①對于已有衛(wèi)生服務(wù)的公共政策，包括人保、財政、衛(wèi)生、教育等方面的體系政策，必須要進(jìn)行效果的監(jiān)督，建立有效評價機制[6]。②對不同層級的醫(yī)療機構(gòu)一定要將其診療的制度和責(zé)任進(jìn)行明確標(biāo)定。③對于首診患者在基層的一些政策，制定強制性內(nèi)容，以醫(yī)保為輔助杠桿，適當(dāng)可以進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的政策調(diào)節(jié)。④對于在各個級層的醫(yī)療機構(gòu)人力資源和轉(zhuǎn)診上的管理，可以參照軍醫(yī)體系的具體做法，可以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)上的分工分級。⑤對縣（區(qū)）級別的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，外延其功能定位和服務(wù)，讓其將基層衛(wèi)生體系的龍頭作用發(fā)揮出來，加強所有層級服務(wù)體系的融合。⑥衛(wèi)生服務(wù)模式的快速轉(zhuǎn)變，必須有強制性配套措施的輔助，對于所有醫(yī)療服務(wù)體系的功能及職能定位，必須按照社會醫(yī)療分級規(guī)定，嚴(yán)格辦事。⑦可以多增加一些衛(wèi)生服務(wù)體系上的組織形式，至于構(gòu)建何種形式的多種組織，具體方式是非常值得進(jìn)行探討和商議的話題。

3.3 基本藥物制度方面的實施設(shè)想

筆者認(rèn)為，去除已有的基本藥品目錄外，可以另外進(jìn)行其他藥品目錄的增設(shè)，擬定一個替代目錄，然后制定階梯式醫(yī)保支出比例對照表。沒有在目錄中的藥品患者需要自己進(jìn)行完全支付，這樣不但顧及到了不同人群病患的根本需求，也可以讓所有的患者在進(jìn)行用藥時都是合理的，不會因為價格關(guān)系而胡亂用藥，也是一種降低衛(wèi)生總體費用的有效表現(xiàn)。另外，基本目錄外的藥品，可以依照實際需求情況的不同，以省級政府為準(zhǔn)，指導(dǎo)若干企業(yè)進(jìn)行制定生產(chǎn)，一來即是對兩種目錄內(nèi)之外任何藥品的一種品規(guī)保證，又能夠用市場化政策對企業(yè)放開規(guī)模，自由生產(chǎn)，政府在保證藥物療效與質(zhì)量的同時，可以對藥品的藥價合理化干預(yù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉麗紅，劉帆，陳紅，等.整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的探索與實踐[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009（9）：11-14.

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[4] 韋瀟，楊肖光，朱曉麗.法國公立醫(yī)院改革的主要做法與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012（8）：9-13.

[5] 代濤，陳瑤，韋瀟.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合：國際視角與中國實踐[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012（9）：1-9.

[6] 李玲，徐揚，陳秋霖.整合醫(yī)療：中國醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012（9）：10-16.

（收稿日期：2017-11-13）