基于醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀與建議分析

王文娟　譚麗娜　劉洋　劉冬梅

[摘要] 隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療信息化也得到了較大的進(jìn)步。醫(yī)療信息化技術(shù)的發(fā)展在評價醫(yī)療質(zhì)量中具有積極意義。在各級醫(yī)療機構(gòu)，提高醫(yī)療質(zhì)量屬于其追逐的最終目標(biāo)。采取實際行動，達(dá)到實際效果，滿足各階級的發(fā)展需求，屬于各大醫(yī)療機構(gòu)工作質(zhì)量的前提保證。該文主要分析我國現(xiàn)階段醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀，并結(jié)合我國的具體國情，給出符合我國醫(yī)療信息化發(fā)展的相關(guān)建議，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的，加快我國醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療信息化；評價；現(xiàn)狀；建議

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）02（b）-0147-02

近幾十年來，我國社會經(jīng)濟得到質(zhì)的飛躍，人們的生活水平不斷提高，使得其更加關(guān)注自身的健康問題，同時對于健康具有更高的要求[1]。不僅群眾的醫(yī)療期望值升高，我國政府以及各級醫(yī)療機構(gòu)同樣在為提高醫(yī)療質(zhì)量而進(jìn)行不斷努力。各大醫(yī)院在保證人民身體健康、安全同時，應(yīng)不斷滿足人們?nèi)罕妼︶t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的期望，提高人民群眾對醫(yī)療機構(gòu)的信任[2]。現(xiàn)階段，信息化技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)療逐漸往信息化轉(zhuǎn)變[3]。醫(yī)院各種設(shè)施均區(qū)域信息化，例如診斷代碼、電子病歷等，不僅縮短了患者候診時間，同時提高了就診效率，對患者的健康以及安全具有深刻保障。目前，醫(yī)療信息化已經(jīng)得到普及，對于醫(yī)療信息化的質(zhì)量同樣在日益引起人們的關(guān)注。該文中，通過分析我國目前醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀，結(jié)合我國具體情況，提出了一系列的改進(jìn)建議。相關(guān)綜述如下文。

1 醫(yī)療信息化對醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)影響和作用

將醫(yī)療質(zhì)量提高是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，同時也是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的永恒追求。對于人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，醫(yī)院應(yīng)盡最大努滿足，為人們提供高效、安全、便捷以及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療信息化的發(fā)展，使得醫(yī)院管理方面更加完善和便捷?；颊卟v可通過電子功能顯示，診斷代碼進(jìn)行編碼后可直接傳送至醫(yī)生的工作站系統(tǒng)。不僅為醫(yī)生就診提供了便利，同時可保障患者的安全，提升其就診滿意度，減少醫(yī)療糾紛等事件發(fā)生。

大部分醫(yī)院目前已經(jīng)普遍實施信息化，不僅可提高醫(yī)務(wù)人員的就診效率、完善醫(yī)院管理制度，同時可做好醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。隨著醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化的覆蓋，醫(yī)療質(zhì)量問題所引起的關(guān)注越來越多。為提高醫(yī)療質(zhì)量，可通過引進(jìn)醫(yī)療技術(shù)路線，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)，將醫(yī)療質(zhì)量管理深入值醫(yī)療衛(wèi)生的各個工作環(huán)節(jié)中?？杉皶r發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生護理中存在的問題，并及時采取相應(yīng)的解決措施，防范于未然，將事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防。電子病歷的實施，使得醫(yī)療管理對環(huán)節(jié)的控制成為現(xiàn)實。醫(yī)院相關(guān)工作人員可通過患者的電子病歷，將其從入院至出院的就診情況進(jìn)行實施質(zhì)量檢查和控制。不僅如此，在質(zhì)控管理方面，質(zhì)控專家可在電腦前瀏覽患者的用藥情況、處置情況以及醫(yī)生記錄，并調(diào)取患者的各項實驗室檢驗數(shù)據(jù)以及相關(guān)影像學(xué)診斷資料。對于特殊情況，可以與醫(yī)生及時溝通，實現(xiàn)了實施醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的可能[4]。

2 我國醫(yī)療信息化下的醫(yī)療質(zhì)量評價現(xiàn)狀

2.1 病案的質(zhì)量控制并不等同于醫(yī)療質(zhì)量控制

目前為止，我國存在較多的醫(yī)院對于醫(yī)療質(zhì)量控制的定義以及病案質(zhì)量控制定義并不清楚，常常存在混淆概念的情況。實際上，醫(yī)療質(zhì)量控制中，其對質(zhì)量的要求，主要在于規(guī)范病歷的書寫格式，保證其書寫質(zhì)量。不僅如此，同樣應(yīng)將醫(yī)療、研究和教學(xué)以及醫(yī)院管理等所提出的質(zhì)量問題進(jìn)行解決，滿足其要求。應(yīng)實時監(jiān)控具有安全性、合法性以及可靠性的內(nèi)容，盡可能滿足醫(yī)院所提出的要求。在以往傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制工作中，其主要由病案科對其質(zhì)量進(jìn)行擔(dān)責(zé)，為了保證病案的完整性以及有效性。病案的內(nèi)容質(zhì)量的下降趨勢顯著，然而在對醫(yī)療安全的重視、法律運用程度方面的表現(xiàn)則非常完善和齊全，因而導(dǎo)致病案的利用更加廣泛，進(jìn)而其病案質(zhì)量也受到更大的重視[5]。在以往20年，大部分醫(yī)院在病案質(zhì)量的審查方面，基本非常嚴(yán)格。主要因為若將其質(zhì)量把握得當(dāng)，則表示對于病案的質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控的目標(biāo)基本達(dá)到。病案的內(nèi)容屬于醫(yī)療質(zhì)量的主要反映點，因此，在醫(yī)療安全評價中，病案質(zhì)量監(jiān)控也是重要的環(huán)節(jié)之一。然而，通過以上分析可知，對于病案質(zhì)量的控制，并不直接等同于醫(yī)療質(zhì)量控制，需要進(jìn)一步深刻認(rèn)識。

2.2 基于住院患者的病案首頁信息，簡單的醫(yī)療質(zhì)量評價并不足

在一般情況下，管理性的數(shù)據(jù)占據(jù)病案首頁的很大一部分內(nèi)容，然而對于診療流程中的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)卻記錄十分有限。因此，使得在病案首頁中，難以真正得出國際上普遍承認(rèn)的實際需要數(shù)據(jù)以及指標(biāo)。然而以上數(shù)據(jù)源的缺陷并不屬于病案首頁的自身問題，主要因為可對其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并得出國際上普遍承認(rèn)的敏感度高的指標(biāo)。導(dǎo)致以上現(xiàn)象出現(xiàn)的另一原因為，當(dāng)初在設(shè)計病案首頁的初衷并不是將其用于醫(yī)療質(zhì)量的評價中，僅僅是一種對大范圍數(shù)據(jù)收集的過渡性、階段性的做法。因此，病案首頁中相關(guān)數(shù)據(jù)并不能作為醫(yī)療質(zhì)量的評價指標(biāo)，且數(shù)據(jù)的真實性以及有效性無法獲得。

2.3 醫(yī)院信息系統(tǒng)中的大數(shù)據(jù)可直接用于醫(yī)療質(zhì)量的評價中

相關(guān)數(shù)據(jù)證明，過分依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，例如財務(wù)數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)等進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量評價，其由于數(shù)據(jù)的不同。在某種程度上，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查，同樣存在一定的引導(dǎo)性。

為了降低病案首頁以及其他部分的數(shù)據(jù)差異，更好地整合數(shù)據(jù)，因此需要提取醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各種數(shù)據(jù)，并將相關(guān)數(shù)據(jù)與實際數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。在得出具體的結(jié)果后，方可進(jìn)行進(jìn)一步的對比。然而目前為止，該類資料文中在社會中極為少見，因此，需要我們進(jìn)行進(jìn)一步研究和分析，以獲得相關(guān)依據(jù)。

3 醫(yī)療信息化的醫(yī)療質(zhì)量評價建議

建立高效、透明、公平的醫(yī)療評價體系，是醫(yī)療機構(gòu)的最終目標(biāo)。為實現(xiàn)以上目標(biāo)和最求，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步思考。為將醫(yī)療方面的失誤減少，大部分醫(yī)院均能將良好（高效、高質(zhì)量）的工作服務(wù)提供給患者，將患者的滿意度提高，進(jìn)而提高醫(yī)療機構(gòu)的工作效果以及質(zhì)量。然而大部分前提在于引入醫(yī)療信息化技術(shù)，臨床通過運用信息的互聯(lián)以及相互操作，以實現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除此之外，可對醫(yī)務(wù)人員的行為作出評價和監(jiān)管，診療情況以及收費的過程同樣在醫(yī)院的監(jiān)管范圍之內(nèi)，可減少意外事件的發(fā)生。

在臨床路徑規(guī)范要求方面，近年來隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)得到很大提高，但仍舊需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。在總結(jié)以往經(jīng)驗以及我國實際情況的基礎(chǔ)上，為將醫(yī)療質(zhì)量測量建設(shè)完善，特給出了以下幾點建議。

3.1 全國性發(fā)展醫(yī)療質(zhì)量主管機構(gòu)

合格的醫(yī)療質(zhì)量管理機構(gòu)的建立在醫(yī)療質(zhì)量的評價中具有重大的意義?？蓪⑨t(yī)療質(zhì)量從真正意義上進(jìn)行促進(jìn)，將其在醫(yī)療質(zhì)量評價過程中的實用性以及有效性提高。全國性的醫(yī)療質(zhì)量機構(gòu)可促進(jìn)醫(yī)療評價，將醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)改進(jìn)工作改進(jìn)。從全國性的角度出發(fā)，將相關(guān)表達(dá)實現(xiàn)為電子化，同時與EMR系統(tǒng)進(jìn)行相互融合。根據(jù)以上，可將其應(yīng)用于醫(yī)療結(jié)構(gòu)指標(biāo)的上報工作中，且具有較為良好的發(fā)展前程和實施意義[6]。

3.2 完善質(zhì)量評價、改進(jìn)指標(biāo)體系

對于一套完整體系的建立，需要滿足設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)目標(biāo)，并且應(yīng)在可操作性的條件下進(jìn)行。因此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步深入分析設(shè)計的相關(guān)理念，對于語言方面，應(yīng)保證表達(dá)上的簡潔，不僅如此，對于手法上的表現(xiàn)，同樣應(yīng)保證其手法清晰、可見。在評價醫(yī)療質(zhì)量的過程中，應(yīng)保持安靜的環(huán)境，減少對相關(guān)醫(yī)生的干擾，將醫(yī)生工作的負(fù)擔(dān)以及影響盡可能減少。所需的新數(shù)據(jù)和內(nèi)容應(yīng)在臨床數(shù)據(jù)中生成，進(jìn)而實現(xiàn)對績效的評價，并保證評價質(zhì)量上乘。

3.3 開發(fā)、使用數(shù)據(jù)庫和知識庫

以往，對于相關(guān)數(shù)據(jù)的收集常依賴于傳統(tǒng)手工模式進(jìn)行，不僅所需的成本較高本，同時操作流程較為繁瑣。一般情況下應(yīng)通過醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)，翻譯質(zhì)量指標(biāo)至信息系統(tǒng)格式，將質(zhì)量指標(biāo)翻譯成可計算格式，進(jìn)而計算和分析相關(guān)指標(biāo)。隨著醫(yī)療信息化的普及，較多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始嘗試使用電子化醫(yī)療流程和數(shù)據(jù)，但對于流程以及格式的呈現(xiàn)形式卻表現(xiàn)得各不相同。醫(yī)療質(zhì)量、績效考核的相關(guān)要求主要包括標(biāo)準(zhǔn)、可靠以及統(tǒng)一3個大點?，F(xiàn)階段，我們需要統(tǒng)一整合質(zhì)量指標(biāo)評價，同時深入考慮編碼的標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)格式[7]。

3.4 將質(zhì)量評價視為過程，將質(zhì)量改進(jìn)作為目標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量評價的主要目標(biāo)，在于實現(xiàn)醫(yī)院安全的保證。作為一個不易把握的大目標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量評價過程中，大部分醫(yī)院均要求提高醫(yī)療工作的質(zhì)量，將醫(yī)療評價工作轉(zhuǎn)變?yōu)閼T性工作，減少其偶然性。醫(yī)療信息化對于醫(yī)療質(zhì)量評價工作而言，將醫(yī)療信息化可作為支持。其中，醫(yī)療患者檢查以及藥品使用兩大方面為主要體現(xiàn)。除此之外，信息系統(tǒng)在醫(yī)療管理機構(gòu)的監(jiān)管環(huán)節(jié)中發(fā)揮著重大意義，主要表現(xiàn)為，通過信息系統(tǒng)，可向其他醫(yī)療機構(gòu)，將重要的指標(biāo)以及信息進(jìn)行傳遞等。

4 結(jié)語

近年來隨著醫(yī)療信息化的迅速進(jìn)步和發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量評價同樣得到了較大的進(jìn)步和發(fā)展，使得醫(yī)療質(zhì)量提高的實現(xiàn)成為可能。現(xiàn)如今，我國醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步較大，應(yīng)更加關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量的評價。根據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合實際，提出相應(yīng)改進(jìn)建議，提高醫(yī)療質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-11-15）