住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腎內(nèi)科培養(yǎng)模式與質(zhì)量保證體系探討

李娟　石建霞　胡珍麗　徐茂錦　郭志勇

[摘要] 慢性腎臟病發(fā)病率高、知曉率低、死亡率高。故腎臟病的早診斷早治療至關(guān)重要，其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)生也應(yīng)掌握一定的腎臟病知識，能及早發(fā)現(xiàn)患者合并的腎損害，能初步處理并早期轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科。該文結(jié)合腎內(nèi)科培訓(xùn)工作的體會，對如何建立和完善科學(xué)的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式和質(zhì)量保證體系進(jìn)行了探討。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；臨床教學(xué)；腎內(nèi)科

[中圖分類號] R7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）08（a）-0131-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培育臨床高質(zhì)量醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量非常重要，在醫(yī)學(xué)終生教育體系中發(fā)揮承前啟后的作用[1-2]。我國開始普遍實(shí)施規(guī)培制度已近10年。該院是上海市首批規(guī)培基地之一，腎內(nèi)科參與了規(guī)范化培訓(xùn)工作。由于腎科是一門實(shí)踐性和專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)上相對于心血管、呼吸科來講，屬于“小科室”，重視程度相對弱，故安排輪轉(zhuǎn)時(shí)間短。在如此短時(shí)間內(nèi)輪轉(zhuǎn)相對復(fù)雜的科室，對如何做好本?？戚営?xùn)工作，如何讓規(guī)培生達(dá)到最有效的學(xué)習(xí)效果尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。長海醫(yī)院腎內(nèi)科為國家“211工程”重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科、“全軍醫(yī)學(xué)優(yōu)勢學(xué)科”及“上海市重點(diǎn)學(xué)科”，師資力量雄厚，臨床資源豐富，年收治病人數(shù)2 200余例次，年門診量達(dá)12萬人次，為規(guī)培生的培養(yǎng)提供了廣闊的平臺，經(jīng)過多年努力，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。該文結(jié)合學(xué)科專業(yè)特色，探討如何做好腎內(nèi)科的規(guī)培工作。

1 了解腎內(nèi)科學(xué)科特點(diǎn)

腎病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要分支，具有學(xué)科發(fā)展快、治療難度大、專業(yè)程度深等特點(diǎn)，涉及病理學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)等諸多前沿學(xué)科，以起病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型、發(fā)病機(jī)理復(fù)雜、診斷以實(shí)驗(yàn)室檢查為主是其疾病特點(diǎn)，涉及知識面廣，定義抽象，不易理解[3]。腎內(nèi)科的患者以終末期腎病為主，往往病情重，常合并高血壓、糖尿病、冠心病，病情復(fù)雜，易發(fā)生各種心腦血管意外，病情變化快，學(xué)習(xí)難度大。而輪轉(zhuǎn)期較短，如何在短短1月內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，達(dá)到最佳教學(xué)效果，這給帶教工作提出了極大挑戰(zhàn)。

2 認(rèn)識腎科規(guī)范化培訓(xùn)的必要性

是否要重視腎內(nèi)科這一專業(yè)性過強(qiáng)的科室培訓(xùn)，目前還有一定爭議。據(jù)2012年王海燕院士研究團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)，中國成年人慢性腎臟病（CKD）患病率為10.8%，預(yù)計(jì)患者數(shù)量10.195億[4]。腎臟病呈現(xiàn)發(fā)病率高，致殘率高，醫(yī)療費(fèi)用高的三高形態(tài)，而知曉率僅為8.7%！引起CKD的幾大主要原因是糖尿病、高血壓、慢性腎炎、痛風(fēng)等；早期腎損傷往往處在其他科室如內(nèi)分泌、心內(nèi)甚至外科就診治療中，而早診斷早治療至關(guān)重要，因此，其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)掌握一定的腎臟病知識，能及早發(fā)現(xiàn)患者合并的腎損害，早期轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科。

大部分規(guī)培生在以前實(shí)習(xí)期間僅2周涉及腎內(nèi)科，故腎科理論和實(shí)踐都欠缺。因此，對于提高以后臨床工作能力和醫(yī)療安全角度來分析，很有必要掌握一些腎科知識，特別是基本知識、基本操作和各種急危重癥的處理能力。所以重視住院醫(yī)師參加腎內(nèi)科規(guī)培是非常必要的。

3 設(shè)定個(gè)性化的培訓(xùn)目標(biāo)

由于大多數(shù)規(guī)培生畢業(yè)后并不從事腎科，故其培養(yǎng)目標(biāo)與腎科?？漆t(yī)師有所不同。規(guī)培生在腎科培訓(xùn)主要是對各科臨床中碰到的腎臟病進(jìn)行初篩和早期診斷，避免漏診誤診，會初步處理腎科急危重癥，并及時(shí)請會診和轉(zhuǎn)診。根據(jù)這一職業(yè)定位，我們將常見腎臟病診治、初篩和腎科相關(guān)急危重癥的初步處理能力及轉(zhuǎn)診特點(diǎn)確立為其培訓(xùn)目標(biāo)。

4 制定規(guī)范具體的教學(xué)計(jì)劃

根據(jù)設(shè)定的腎科個(gè)性化培訓(xùn)目標(biāo)，我們將培訓(xùn)重點(diǎn)確立為腎科常見病的診治規(guī)范、相關(guān)急危重癥的初步處理能力及轉(zhuǎn)診原則。具體如下：①強(qiáng)化CKD的定義理解及病因篩查。②知曉急危重癥的初步處理原則及急診透析指征：如遇到高鉀血癥，規(guī)培生應(yīng)掌握緊急處理原則。③熟悉常見腎臟病的處理原則，如尿路感染。④熟悉腎臟替代治療方式及主要優(yōu)缺點(diǎn)。⑤熟悉腎臟病的常見并發(fā)癥及合并癥：腎病患者易并發(fā)各種心腦血管疾病及合并感染，患者往往會就診其他科室，故其他科室臨床醫(yī)師因知曉合并腎臟病的診治特點(diǎn)，做到心中有數(shù)，才會臨危不亂。目前規(guī)培生在各科室的輪轉(zhuǎn)仍然是以病房為主，病種相對比較局限且專業(yè)性太強(qiáng)，不利于學(xué)生的整體培養(yǎng)。該科某些常見病如尿路感染、腎結(jié)石等主要在門診進(jìn)行診治。因此，特意為住陪生增加了門診學(xué)習(xí)計(jì)劃。

5 建立系統(tǒng)完善的培訓(xùn)制度

5.1 首先加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)道德和風(fēng)尚。一個(gè)合格醫(yī)生不僅在醫(yī)療技術(shù)上要逐漸達(dá)到精良，而且面對患者還需要有高度的責(zé)任感和高尚的醫(yī)學(xué)道德情操。責(zé)任心是做好工作的前提，因此醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育是規(guī)培生的教育培訓(xùn)之本。首先應(yīng)提高規(guī)培生認(rèn)識，其次要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)道德規(guī)范，并在臨床實(shí)踐工作中結(jié)合具體病例教育規(guī)培生尊重關(guān)心患者；同時(shí)通過定期學(xué)習(xí)黨的政策方針、先進(jìn)人物事跡報(bào)告等活動，教育引導(dǎo)規(guī)培生樹立全心全意為傷病員服務(wù)的職業(yè)道德意識。

5.2 崗前理論培訓(xùn)

規(guī)培生入科后，由高年資主治醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，利用PPT形式授課，講解腎科常見病、值班中急癥處理原則；圍手術(shù)期注意事項(xiàng)等。同時(shí)以上培訓(xùn)內(nèi)容有紙質(zhì)版，以供規(guī)培生隨時(shí)查看學(xué)習(xí)。其次利用早晚查房時(shí)間，由帶教老師對規(guī)培生進(jìn)行相關(guān)理論知識提問；每周一次教學(xué)查房三個(gè)典型病例，由經(jīng)驗(yàn)豐富的著名腎臟病學(xué)者崔若蘭教授親自示范查房。再者對于比較典型或少見病例，隨時(shí)召集學(xué)員進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，加深認(rèn)識。同時(shí)每周一晚業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，安排一名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行專題講座，擴(kuò)展規(guī)培生視野，提高臨床診治思維水平。

5.3 臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)

注重體格檢查、臨床思維、成立診斷步驟及四大穿刺訓(xùn)練。熟悉深靜脈穿刺置管、腎穿刺活檢術(shù)及腹膜透析置管術(shù)、動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。因此，對規(guī)培生進(jìn)行針對性強(qiáng)化教學(xué)。首先收新患者時(shí)，訓(xùn)練問病史查體、病歷書寫等基本臨床技能，然后帶教主治醫(yī)師查房進(jìn)行成立診斷步驟思維訓(xùn)練，要求規(guī)培生匯報(bào)病史、歸納病史特點(diǎn)并能進(jìn)行病情分析，得出診斷、鑒別診斷及診療原則及計(jì)劃；每周主診醫(yī)師查房時(shí)進(jìn)行教學(xué)查房訓(xùn)練，系統(tǒng)訓(xùn)練臨床思維。帶教主治醫(yī)師還負(fù)責(zé)進(jìn)行技能培訓(xùn)，先在模型上反復(fù)訓(xùn)練，待掌握相關(guān)操作要領(lǐng)后，再進(jìn)行實(shí)際操作演練。對于需要掌握的內(nèi)容，要求反復(fù)訓(xùn)練，不斷改進(jìn)。出科時(shí)進(jìn)行考核。

5.4 醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)

有效的醫(yī)患溝通不僅能提高診療效率、提高患者依從性，而且也是化解診療過程中各種突發(fā)矛盾的有效方法。在帶教過程中應(yīng)注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，帶教醫(yī)師不僅要言傳身教，而且要傳授規(guī)培生與患方交流時(shí)的一些小技巧：如積極主動、尊重患者和家屬，注意針對不同類型患者給予不同溝通方式，注意觀察患者情緒狀態(tài)及對疾病的認(rèn)知程度和對治療的期望值等等。真誠對待患者以贏得患者的尊重和信賴，注意溝通時(shí)的情緒管理，注意合適的語言、語氣，達(dá)到和諧的溝通狀態(tài)。

5.5 科研培訓(xùn)

鼓勵學(xué)員參加各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動，積極參加基金標(biāo)書撰寫，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床或基礎(chǔ)研究，撰寫論文。另外參加科室每周一晚上的讀書報(bào)告會，每次每人兩篇最新英文文匯報(bào)，了解國外相關(guān)領(lǐng)域最新進(jìn)展，提高專業(yè)英語閱讀能力，鍛煉演講水平，更好地指導(dǎo)臨床工作實(shí)踐。對表現(xiàn)優(yōu)秀者給予一定的物質(zhì)獎勵[5]。

6 制定完善的考核體系

采用日常考勤考核+出科考核相結(jié)合的方式進(jìn)行，內(nèi)容涉及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、出勤率、臨床實(shí)踐能力、培訓(xùn)指標(biāo)完成情況和參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況等方面，考核過程結(jié)果及時(shí)記錄在規(guī)培生考核手冊，全面監(jiān)控培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)質(zhì)量。擬定的各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)全員參加，并進(jìn)行簽名登記，嚴(yán)格考勤無故未得缺席。制定全面的出科考核制度，按照出站考的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，由3位具有上海市或全國規(guī)培生師資培訓(xùn)資格的教員組成考核小組，在出科前對學(xué)員進(jìn)行全面考核，建立病史采集、體格檢查、臨床技能操作、病例分析環(huán)節(jié)為核心的四站式考核，比較全面地考核住院醫(yī)師的基本理論、知識、技能及臨床思維能力。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核通過對科室患者、其他醫(yī)師、指導(dǎo)老師、護(hù)士等的調(diào)查，評價(jià)規(guī)培生的職業(yè)道德、人際關(guān)系及交流能力。并針對考核結(jié)果做到有獎有罰[5]。

盡管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度自1921年在我國萌芽，到現(xiàn)在近百年歷史，也取得了一些初步成就，但一些具體培訓(xùn)內(nèi)容和考核制度還不夠完善。我們對腎科培訓(xùn)模式和質(zhì)量保證體系進(jìn)行了初步探索，取得了一定效果，還有待后期在不斷實(shí)踐中進(jìn)一步完善，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以期培養(yǎng)出不僅醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚而且醫(yī)術(shù)精湛的綜合型高素質(zhì)住院醫(yī)師。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門關(guān)于《建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號）[Z].2014-01.

[2] 謝穎穎，方杰.新形勢下住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的思考[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（18）：149-151.

[3] 戎殳，袁偉杰，王玲，等.“三明治”教學(xué)法在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中 的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2017，35（10）：84-86.

[4] Zhang L，Wang F，Wang L，et.al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[5] 劉穎，宋安齊，徐孝軍，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核質(zhì)量控制體系的構(gòu)建與實(shí)踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2016，24（6）：655-657.

（收稿日期：2018-05-08）