銅陵地區(qū)社區(qū)獲得性下呼吸道感染病原學(xué)分析

陳晨　方平　潘曉龍　吳昊　林琳　胡斌

[摘要] 目的 分析銅陵地區(qū)社區(qū)獲得性下呼吸道感染（LRTI）住院患者病原學(xué)分布特點(diǎn)；測(cè)定主要病原菌對(duì)常用藥物的敏感性。方法 納入366例2016年8月—2017年12月銅陵市人民醫(yī)院診斷為社區(qū)獲得性LRTI（下呼吸道感染）的住院患者，收集其痰液及臨床信息，用傳統(tǒng)培養(yǎng)法、血清學(xué)方法檢測(cè)病原體。結(jié)果 366例患者中，檢測(cè)到病原體74株，主要為銅綠假單胞菌、肺炎支原體和肺炎克雷伯桿菌。5例患者（1.37%）存在2種以上病原體混合感染，其中肺炎支原體混合感染最為常見。25株銅綠假單胞菌對(duì)丁胺卡那、慶大霉素敏感率最高，均為100.00%，耐藥率最高為頭孢曲松，為33.00%。結(jié)論 該地區(qū)社區(qū)獲得性LRTI住院患者細(xì)菌檢出率最高的為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，非典型病原體為肺炎支原體。

[關(guān)鍵詞] 下呼吸道感染；病原體；流行病學(xué)；銅陵地區(qū)

[中圖分類號(hào)] R56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（c）-0165-04

[Abstract] Objective To analyze the etiological distribution features of community-acquired lower respiratory tract infection in Tongling region and measure the sensitivity of major pathological bacteria to the common drugs. Methods 366 cases of inpatients with community-acquired lower respiratory tract infection from August 2016 to December 2017 were selected， and the sputum and clinical information were collected， and the pathology was tested by the traditional culture method and serum method. Results Of 366 cases of patients， 74 strains of pathological bacteria were tested， mainly including pseudomonas aeruginosa， mycoplasma pneumoniae and klebsiella pneumonia， and 5 cases of patients 1.37% had the mixed infection of pathological bacteria more than two kinds， and the mycoplasma pneumonia mixed infection was the common， and the sensitivity rate of 25 strains of pseudomonas aeruginosa to amikacin， gentamicin was the highest 100.00%， and ceftriaxone had the highest drug-resistance rate 33.00%. Conclusion The test rates of pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumonia of inpatients with community-acquired lower respiratory tract infection are highest， and the atypical pathogen is the mycoplasma pneumonia.

[Key words] Lower respiratory tract infection； Pathogen； Epidemiology； Tongling area

下呼吸道感染（lower respiratory tract infections，LRTI）是指聲門以下的呼吸道感染，包括肺炎、支氣管擴(kuò)張癥合并感染、支氣管哮喘合并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性支氣管炎、慢性支氣管炎合并感染等一大類疾病[1]，在我國(guó)是一個(gè)重大的危害公共健康問題。社區(qū)獲得性LRTI是指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的LRTI。LRTI病原學(xué)常表現(xiàn)為多種微生物的混合感染，包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等。銅陵地區(qū)目前缺乏系統(tǒng)全面的包括典型和非典型病原菌、病毒感染的流行病學(xué)調(diào)查資料。該研究旨在用多種方法對(duì)銅陵地區(qū)2016年8月—2017年12月住院的366例社區(qū)獲得性LRTI成人患者進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)調(diào)查，分析不同呼吸道疾病病原感染特征，并測(cè)定主要病原菌對(duì)常用藥物的敏感性，期望為當(dāng)?shù)嘏R床抗病原治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

共收集銅陵市人民醫(yī)院366例社區(qū)獲得性LRTI住院患者，詳細(xì)記錄入院患者的臨床資料。入選患者均符合LRTIs的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件之一即可診斷：①有咳嗽或咳嗽加重、咯痰或痰性質(zhì)的改變，肺部可聞及濕性啰音；并有下列情況之一：發(fā)熱、白細(xì)胞增多（>10×109/L ）、白細(xì)胞減少（<4×109/L）、胸部影像學(xué)提示肺部新近出現(xiàn)的肺部浸潤(rùn)性病變。②慢性下呼吸道疾?。灾夤苎装榛虿话樽枞苑螝饽[、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①住院24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院。②入院48 h后院內(nèi)獲得性下呼吸道感染。③活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部真菌病。同時(shí)對(duì)同一患者、同次住院期間、不同時(shí)間送檢的標(biāo)本，若分離出相同病原體，則只記錄第一次的結(jié)果，確保結(jié)果的非重復(fù)性。

1.2 研究方法

1.2.1 登記資料 收集入選患者的資料：①一般情況：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、院前應(yīng)用抗生素、住院天數(shù)等。②臨床癥狀：咳嗽、咳痰、痰液性狀、發(fā)熱、胸悶、胸痛。③肺部體征：干濕性啰音。④輔助檢查：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥⒂跋駥W(xué)檢查。

1.2.2 標(biāo)本采集 入選患者均在入院當(dāng)天或次日清晨留取痰和血清標(biāo)本，指導(dǎo)病人深咳痰，無痰或咳痰困難患者，可予高滲鹽水霧化吸入誘導(dǎo)排痰。抽取住院患者靜脈血，將血標(biāo)本3 500 r/min離心并進(jìn)行血清分離和提取。流感樣病例采集咽拭子。行電子支氣管鏡檢查患者留取支氣管肺泡灌洗標(biāo)本，合并菌血癥患者抽取靜脈血培養(yǎng)，人工氣道患者留取經(jīng)人工氣道內(nèi)吸引分泌物標(biāo)本，所有標(biāo)本采集后立即送實(shí)驗(yàn)室。痰標(biāo)本、支氣管鏡灌洗液標(biāo)本立即接種分離病原體菌，咽拭子和血標(biāo)本處理后集中檢測(cè)。

1.2.3 病原菌檢測(cè) 痰標(biāo)本立即涂片光鏡檢查，合格痰標(biāo)本采集后2 h內(nèi)以標(biāo)準(zhǔn)四區(qū)劃分法接種， 每個(gè)標(biāo)本分別接種血平板、巧克力平板及嗜血菌屬專用分離平板，標(biāo)本接種后，置于5%～10%二氧化碳培養(yǎng)箱35℃（孵育16～24 h）。血液標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)接種然后常規(guī)進(jìn)行疑似病原體分離鑒定。藥敏試驗(yàn)主要采用紙片擴(kuò)散法，按CLSI 2016年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果，藥敏結(jié)果分為敏感（S）、中介（I）和耐藥（R）。

1.2.4 非典型病原體檢測(cè) 采用雙抗體夾心法（ELISA法）檢測(cè)肺炎支原體與衣原體特異性IgM抗體，IgM抗體陽性判斷為支原體、衣原體現(xiàn)癥感染。以上檢測(cè)標(biāo)本均為血清。

1.2.5 病毒檢測(cè) 采用膠體金層析法檢測(cè)甲流病毒抗原。采用間接免疫熒光技術(shù)（IIT）測(cè)定以下病毒特異性IgM抗體：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒A、B 2種類型（IVA、IVB）、副流感病毒（PIV）、腺病毒3（AV3）、柯薩奇病毒A型、B型，埃克病毒。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用描述性方法對(duì)病例基本信息、臨床癥狀、體征和病原檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

366例住院社區(qū)獲得性LRTI患者中，其中男性227例（62.02%），女性139例（37.98%），平均年齡（65.5±16.0）歲，平均住院天數(shù)為（12.2±6.0）d。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者101例（27.60%），社區(qū)獲得性肺炎患者187例（51.09%），急性支氣管炎患者25例（6.83%），支氣管擴(kuò)張癥患者43例（11.75%），慢性支氣管炎急性加重期患者6例（1.64%），間質(zhì)性肺炎合并感染患者3例（0.82%），肺栓塞合并感染患者1例（0.27%）。366例患者中，160例（43.72%）合并有基礎(chǔ)疾病；147例（40.16%）患者入選前有口服或靜脈使用抗生素病史。

2.2 病原檢測(cè)結(jié)果

在366例患者中，有68例（18.58%）檢測(cè)到病原體74株，其中48株（64.86%）為痰培養(yǎng)陽性，1株（1.35%）支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性，3株（4.05%）血培養(yǎng)陽性。檢出的病原體中非典型病原體22株，占總病原體29.73%。其中肺炎支原體16株，占總病原體21.62%，衣原體6株（8.11%）。見表1。

表1 68例患者中檢出病原體構(gòu)成比（%）

檢出的25株銅綠假單胞菌中，14株（56.00%）來自支氣管擴(kuò)張癥患者，5株（20.00%）來自慢性阻塞性肺疾病患者，5株（20.00%）來自社區(qū)獲得性肺炎患者，1株（4.00%）來自急性支氣管炎患者。

在366例患者中，63例（17.21%）患者為單一感染，5例患者（1.37%）存在混合感染。見表2。

表2 混合感染病原體分布構(gòu)成比（%）

在366例LRTI患者中，有139例患者入院后隨機(jī)行病毒抗體檢測(cè)，其中有52例（37.41%）檢測(cè)到病毒抗體陽性，包括流感病毒A型12例（8.63%），（其中1例患者經(jīng)病毒核酸檢測(cè)確診為H7N9感染），流感病毒B型36例（25.90%），副流感病毒1例（0.72%），腺病毒2例（1.44%），柯薩奇病毒1例（0.72%），其中11例（7.91%）為兩種以上病毒混合感染，6例（4.32%）合并細(xì)菌感染。

2.3 病原菌耐藥性

25株銅綠假單胞菌對(duì)丁胺卡那、慶大霉素敏感率最高，均為100.00%，其次分別為頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶，敏感率均為96.00%。耐藥率最高為頭孢曲松，為33.00%，其次為亞胺培南，為18.18%。有1株（4.00%）為多重耐藥菌。見表3。

10株肺炎克雷伯桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感率最高，為100.00%，其次分別為美羅培南、亞胺培南、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素，敏感率均為90%。對(duì)氨芐西林耐藥率為100.00%。有1株（10.00%）為產(chǎn)ESBLs菌，1株（10.00%）為多重耐藥菌。見表4。

3 討論

近年來，由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗菌藥物耐藥率上升等原因，社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原體譜發(fā)生了一定變化。周心怡[2]、李維香[3]、陳愉生等[4]研究顯示當(dāng)?shù)蒯t(yī)院呼吸科住院LRTI患者病原以革蘭陰性桿菌為主，各菌株對(duì)臨床常用抗生素出現(xiàn)不同程度耐藥。該研究結(jié)果表明，銅陵地區(qū)住院社區(qū)獲得性LRTI患者中下呼吸道病原體培養(yǎng)陽性率為18.58%（68/366），分離致病菌以革蘭陰性桿菌為主，與上述部分研究相一致。其中檢出率比例最高依次為銅綠假單胞菌（33.78%）、肺炎支原體（21.62%）、肺炎克雷伯桿菌（13.51%）。而流感嗜血桿菌（1.35%）與肺炎鏈球菌（1.35%）檢出率比例較低。

銅綠假單胞菌檢出率高的原因可能與該研究入選的均為三級(jí)醫(yī)院住院患者，平均年齡>60歲，多合并有基礎(chǔ)疾病，其中14株（56.00%）來自支氣管擴(kuò)張癥患者，5株（20.00%）來自慢性阻塞性肺疾病患者。這些患者存在肺部或氣道結(jié)構(gòu)改變，存在銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)?？梢妼?duì)于支氣管擴(kuò)張癥與COPD患者，在并發(fā)社區(qū)獲得性LRTI時(shí)應(yīng)重視銅綠假單胞菌感染。該研究中肺炎克雷伯桿菌檢出率比例較高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。但肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌檢出率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]，可能原因有：①該研究中患者為三級(jí)醫(yī)院住院患者，平均年齡大于60歲，多有基礎(chǔ)疾病，未包括門診及社區(qū)醫(yī)院患者。②患者住院前多在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院經(jīng)過治療，或自行使用抗生素，比例高達(dá)（40.16%）。③肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌培養(yǎng)要求高，與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)水平密切相關(guān)。④與痰標(biāo)本的收集、及時(shí)運(yùn)送、接種等多種因素有關(guān)。

近年非典型病原體檢出率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)。以往認(rèn)為肺炎支原體感染僅發(fā)生于兒童及青年，但現(xiàn)已明確其可引起各年齡段成人肺部感染。國(guó)內(nèi)外研究[9-13]顯示肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌已成為社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌，發(fā)病率為11%～45%。該研究肺炎支原體檢出率較高，與上述文獻(xiàn)報(bào)道肺炎支原體感染率升高相一致。同時(shí)本研究顯示，5例患者（1.37%）存在兩種以上病原體混合感染，其中肺炎支原體混合感染最為常見，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師重視，在抗生素治療無效時(shí)應(yīng)考慮到此種情況，并給與覆蓋非典型病原體的抗感染治療。

近年來，病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性使得LRTI對(duì)人類健康造成的危害日益增長(zhǎng)。本研究顯示，銅綠假單胞菌對(duì)丁胺卡那、慶大霉素、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶等敏感率較高，高于我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道。對(duì)頭孢曲松耐藥率（33.33%）最高，臨床不建議使用。同時(shí)對(duì)亞胺培南（18.18%）有一定耐藥率，臨床應(yīng)用需予以警惕。多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率為4.00%。而肺炎鏈球菌對(duì)氨芐西林耐藥率達(dá)到100.00%，臨床應(yīng)避免使用，對(duì)替加環(huán)素、碳青霉烯類、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素敏感率較高。臨床應(yīng)合理應(yīng)用抗生素以延緩病原菌產(chǎn)生耐藥性。

在52例病毒檢出組中，最常見為流感病毒B型（25.90%）、流感病毒A型（8.63%），其中11例（7.91%）為兩種以上病毒混合感染，6例（4.32%）合并細(xì)菌感染。在臨床工作中應(yīng)該引起對(duì)呼吸道病毒感染的重視，予以及時(shí)診治。

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（收稿日期：2018-06-22）