某三甲醫(yī)院院感管理風險評估分析

弓瑾 陳穎鑫

[摘要] 目的 對某三級甲等醫(yī)院的院感管理進行風險評估分析，為醫(yī)院各個科室、各個方面存在的醫(yī)院感染風險進行梳理，并提供管理策略和措施。方法 對醫(yī)院各科室的感染管理風險進行識別并評分，采用風險指數法以及風險矩陣法，做定量和定性的分析與評估，用Excel軟件進行百分位數統計分析。結果 風險排名前5高的科室分別為：呼吸內科、綜合ICU、新生兒科、心血管內科、手術室。管理風險指標中，較高的為呼吸內科、ICU、微生物室、新生兒科、心血管內科。操作過程風險指標中，較高的科室為呼吸內科、新生兒科、兒科、ICU、心血管內科。結果風險指標中，較高的科室為呼吸內科、兒科、ICU、心血管內科、內分泌科。結論 感染風險較高的科室應從管理制度、培訓、科室建設等方面來綜合考慮今后的整改措施。從不同的側重點來管理各高風險科室。將風險評估納入每年的PDCA循環(huán)中進行不斷的提升。

[關鍵詞] 醫(yī)院感染管理；風險評估；三甲醫(yī)院

[中圖分類號] R7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）09（b）-0053-02

如今，醫(yī)院管理的趨勢越來越向精細化發(fā)展，隨著醫(yī)院感染在醫(yī)院管理的地位越來越重要，醫(yī)院在感控方面的投入也在不斷的增加[1]。如何充分利用有限的資源，如何將精力投入更關鍵的院感工作中，成為了院感工作最重要的話題之一。盡早識別醫(yī)院感染的風險因素，可以盡早降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質量，確?；颊叩陌踩玔2]。

醫(yī)院感染風險管理可以從風險識別、風險評估、風險控制三個方面來研究[3]。目前，很多文獻報道了針對醫(yī)院某個科室或者某個項目進行的風險評估，但對全院層面的評估還很少見[4]。該研究從某三甲醫(yī)院全院的層面出發(fā)，針對醫(yī)院各個臨床科室，從管理指標、操作指標、控制結果指標三大類出發(fā)，進行風險評估，從而分析原因，擬定管理、整改措施，使得醫(yī)院的院內感染控制更加的科學、有意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

評分對象為某三級甲等綜合性醫(yī)院各臨床科室。參與評分人員選為各調查科室主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士以及院感專家。

1.2 風險估計

1.2.1 風險指標的確定 參與評分人員對醫(yī)院各科室的三類感染管理風險指標進行識別，管理指標包括：布局流程不合理、溫度濕度難以達到，管理制度應急預案不健全、院感質控小組未發(fā)揮作用，醫(yī)護人員培訓不到位，消毒物品與無菌物品管理不規(guī)范，手衛(wèi)生不規(guī)范，一次性醫(yī)療器械管理不規(guī)范。操作指標包括消毒隔離措施落實不到位，中心靜脈插管不規(guī)范，呼吸機插管不規(guī)范，泌尿道插管不規(guī)范，各類侵入性的操作不規(guī)范，醫(yī)療設備清潔消毒不規(guī)范，病房終末處理不到位，抗菌藥物使用不規(guī)范，無菌技術操作不規(guī)范，環(huán)境不清潔、醫(yī)療廢物收集分類不規(guī)范。結果指標包括：感染病例較多，醫(yī)務人員不重視標本采集，探視者、陪護者較多，科室開展手術較多[5]。

1.2.2 風險指標的賦值 對每個風險指標均從發(fā)生的可能性（P），潛在的嚴重性（S）以及醫(yī)院的管理應急體系（D）三方面進行賦值。每方面賦分為高（3分），中（2分），低（1分），每個科室的每個項目由科室感控醫(yī)生、感控護士、主任、護士長、以及主管該科室的院感管理專職人員進行賦值。

1.3 風險評價

將每個風險指標的P、S、D的賦分相乘，所得數值為風險優(yōu)先系數（RPN），數值越大，說明該科室該項目感染風險較高，該科室總感染風險，由24項RPN值相加獲得。

1.4 統計方法

將臨床獲得的總分數進行排序，用Excel軟件進行百分位數統計分析。風險等級劃分為：P90極高風險。

2 結果

2.1 各科室風險排名及風險因素特點分析

在調查的所有臨床科室風險評估中，綜合風險度按照百分位數等級劃分，極高風險的科室有：呼吸科、綜合ICU、新生兒科、心血管科。高風險的科室有：手術室、兒科、內分泌科。中風險的科室有微生物室、神經內科、血透室、普外科、泌尿外科、神經外科。低風險的科室有血液科、消化內科、檢驗科、康復科、急診、骨科、感染科、中醫(yī)-中西醫(yī)結合科、婦產科、內鏡中心、老年科、腫瘤科、產房、口腔科。極低風險科室有腎內科、耳鼻喉科、供應室。

2.2 不同臨床科室風險等級分析

管理指標中，前五名為呼吸內科、ICU、微生物室、新生兒科、心血管內科。操作指標中，前五名為呼吸內科、新生兒科、兒科、ICU、心血管內科。結果指標中，前五名為呼吸內科、兒科、ICU、心血管內科、內分泌科。危險因素的分類分析可以提示各科室對院感風險防范的薄弱之處。

2.3 臨床部門風險評估分值分布分析

從各臨床部門風險評估值頻數分布來看，大于200分的科室有3個，小于50的科室有3個，大部分科室處于中度或低風險水平，其中有9個科室處于60～70分數段。

3 討論

3.1 明確該三甲醫(yī)院院內感染管理的工作重點

經上述研究結果發(fā)現，呼吸科、ICU、新生兒科、心血管內科、手術室、兒科、內分泌科，將會成為近期該醫(yī)院院內感染管理的重點關注科室。

首先，聯合醫(yī)務處、護理部對各科室各方面的感控管理制度、操作流程、應急預案進行梳理及檢查，并監(jiān)督實施情況。及時發(fā)現問題，及時整改[6]。加強醫(yī)務人員以及工人的感控知識培訓。培訓內容注重分層次，分批次，分內容，要具有針對性和實效性。每次培訓后有相應的考核進行效果評價。ICU應注重三管感染率的預防與控制、手衛(wèi)生依從性的管理、多重耐藥菌感染的預防與控制、工人床單元清洗消毒流程[7]；新生兒科應重視手衛(wèi)生、培養(yǎng)箱的清潔消毒以及奶液配置操作規(guī)范的培訓[8]；呼吸科、感染科應著重流感等呼吸道傳染病的防治[9]；外科應著重手術切口、外科手衛(wèi)生的培訓教育[10]；對于醫(yī)生應多培訓感染病例的判斷、抗生素送檢相關知識，而護士應重視消毒隔離以及無菌觀念，工人應從環(huán)境保潔的規(guī)范流程著手。加強院內感染高發(fā)科室的硬件建設與管理。對于科室一些不合理的布局應及時改善、調整。對于破舊設備、老化的硬件等客觀問題，應盡快積極處理，盡快進行整改和重建，對于不符合規(guī)范的消毒方法或其他操作應及時淘汰[11]。

3.2 明確該各臨床科室院內感染管理的側重點

三類風險指標結果明確了各高風險科室在管理方面上不同的側重點，從而有效指導感控資源的合理配置，提高管理效能。從上述數據可以看出，綜合評分風險較高的呼吸科、ICU、心血管內科，應從各方面，綜合而全面的制定不同的管理措施及重點。對于微生物室、新生兒科應著重制度流程的制定、科室布局的管理，感控小組的日常管理和質控。而新生兒科與兒科，還應在具體操作過程監(jiān)督落實到位。對于結果指標危險度較高的新生兒科、內分泌科要及時查找內部原因，規(guī)范標本采集，控制探視環(huán)境以及患者住院環(huán)境，已降低醫(yī)院感染率為首要目標。

3.3 高風險科室與重點科室的區(qū)別

該次研究，感染風險度極高的科室，與文獻所報道的危險度高的科室基本吻合，但又不盡相同。這些差異是由于醫(yī)院的個體差異導致的，與醫(yī)院本身的醫(yī)療特點息息相關。

例如血透室、婦產科在該院中并不處于高風險科室，原因為此類科室在該院的感控管理中工作扎實，醫(yī)務人員高度重視，其相關操作流程規(guī)范合理、平時科室感控方面的考核嚴格。另外，其他文獻報道中相對危險度較高的血液科，因本醫(yī)院所收病人較少，患者病情較輕，管理可投入的精力較高，所以危險度相對較低。

在以往的報道中并不經常被報道為高?？剖业男难軆瓤圃谠摯握{查中處于高風險科室，原因在于該院在近幾年中，心血管內科發(fā)展迅速，收治病人大大增多，尤其是收治的危重患者的增多、長期臥床的患者增多，加之心血管介入手術的增多，對于新技術新項目的感染管理仍需進一步加強，因此該科室處于高風險的評分。

3.4 風險評估的價值

該研究參考了常用的風險指數法以及風險矩陣法，對各個科室采取了定量和定性的分析與評估。具有循證醫(yī)學的依據，評價結果客觀、科學。開展醫(yī)院院感風險評估，可以更輕松地找出醫(yī)院感染防控工作中比較薄弱的環(huán)節(jié)，為醫(yī)院感染管理的工作提供相應的工作構想以及科學理論依據，通過細化風險評估的項目找出高風險因素，并且對其環(huán)節(jié)進行適當的干預，有效形成感控的PDCA循環(huán)，不斷提升醫(yī)院感控管理的水平。

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（收稿日期：2018-06-19）