鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)面臨的困境與出路

【摘 要】 現(xiàn)階段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)是健康扶貧工程的重要內(nèi)容。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，對有效落實(shí)精準(zhǔn)扶貧，推動城鄉(xiāng)一體化建設(shè)有著重要的意義。本文以寧國市X鎮(zhèn)為例，進(jìn)行調(diào)研，并結(jié)合大量文獻(xiàn)資料總結(jié)和歸納了我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀，并闡述了當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)存在的困境，試圖以寧國市X鎮(zhèn)中的可取之處為指導(dǎo)，進(jìn)一步探索和研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的出路，以期探索出一條適合中國特色的醫(yī)療保障體制，推動中國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保障 健康扶貧 均等化 衛(wèi)生人才

鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)一直是國人關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是滿足人們基本需求的公共服務(wù)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越來越受到國家的重視，在國家衛(wèi)生工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建也是重要內(nèi)容。新時期，國家提出推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要任務(wù)，對健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和提高人民健康水平提出了更好的要求。提升公共醫(yī)療服務(wù)水平，是推動城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、全面建成小康社會、不斷落實(shí)精準(zhǔn)扶貧工作的有效方式，也是學(xué)術(shù)界不得不關(guān)注的具有重要理論和實(shí)踐意義的重要課題。

一、推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)是健康扶貧、全面建成小康社會的重要內(nèi)容

（一）覆蓋城鄉(xiāng)社保體系，努力推進(jìn)建成全面小康

推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會的內(nèi)在要求，是建立覆蓋城鄉(xiāng)社會保障體系的重要內(nèi)容。黨的十八屆五中全會提出“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的重要決策，將其上升國家戰(zhàn)略。全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)不斷在推進(jìn)，更加強(qiáng)調(diào)在“病有所醫(yī)”上持續(xù)進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

（二）打贏脫貧攻堅戰(zhàn)役，落實(shí)健康扶貧工程建設(shè)

中央政府網(wǎng)一篇題為《2020年實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)》的文章，指出國家衛(wèi)生計生委等部門發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，文中強(qiáng)調(diào)了實(shí)施精準(zhǔn)扶貧的重要內(nèi)容，明確到2020年實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)所有人都能享有基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為同步實(shí)現(xiàn)小康提供健康保障。

二、我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀

改革至今，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得可喜成績，城鄉(xiāng)居民的健康差異不斷縮小，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量水平和群眾滿意度顯著提高。全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）（以下簡稱“規(guī)劃綱要”）提到，經(jīng)過長期發(fā)展，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系已基本建立。此外，我國也基本健全規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的法規(guī)政策。

（一）當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)存在的困境

規(guī)劃綱要提到我國醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不充足、總體質(zhì)量不高和服務(wù)體系缺乏系統(tǒng)化等問題依然存在。當(dāng)前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)存在的困境主要體現(xiàn)在以下三個方面：

1.醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)攀升、農(nóng)民看病難看病貴問題依然存在。一些偏遠(yuǎn)落后地區(qū)缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施導(dǎo)致的看病難以及一些地區(qū)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象存在，窮人怕生病、看病貴問題突出。

2.醫(yī)療衛(wèi)生資源總體不足且配置不均。很多基本藥物使用率偏低，難以滿足多數(shù)人就醫(yī)需求。基本醫(yī)療建設(shè)投入不夠，醫(yī)療環(huán)境簡陋、設(shè)備落后、醫(yī)療技術(shù)偏低。

3.醫(yī)療救助體系不全、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)不高技能不熟。一些農(nóng)村公共醫(yī)療體系尚不完善，對重大疾病的防御措施也比較少；高級職稱的衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏，人才引進(jìn)難。非專業(yè)人員涌入較多，醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)整體不高。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)問題成因分析

1.醫(yī)療服務(wù)資源不充足，政府總體投入不夠。

2.基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)滯后，醫(yī)療救助體系不完善。

3.缺乏合理的人才機(jī)制。

三、X鎮(zhèn)醫(yī)療公共服務(wù)供給的突出特色與顯著成效

X鎮(zhèn)位于安徽省寧國市，地處皖東南，是寧國市邊陲商貿(mào)重鎮(zhèn)之一。論文選取以安徽省X鎮(zhèn)為調(diào)查地點(diǎn)，采取訪談、文件調(diào)閱等方式，分析X鎮(zhèn)公共醫(yī)療的突出做法和顯著成效。

一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，加強(qiáng)困難群眾幫扶力度。

在X鎮(zhèn)召開的2014年度城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資工作動員大會上，黨委副書記、鎮(zhèn)長強(qiáng)調(diào)了五個方面的內(nèi)容：一是把好政策宣傳關(guān)；二是把好時間關(guān)和質(zhì)量關(guān)；三是把好特殊人群的籌資落實(shí)關(guān)；四是牽頭部門做好工作調(diào)度；五是各村切實(shí)做好票據(jù)和資金管理。為了更好地做好醫(yī)療救助，方便群眾，X鎮(zhèn)民政辦在2012年9月就出臺了文件《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)事項(xiàng)的通知》，重點(diǎn)對一些困難群體進(jìn)行有效幫扶。

二、加強(qiáng)信息化建設(shè)，方便村民及時監(jiān)督。

為了方便村民及時了解醫(yī)療救助程序，并進(jìn)行有效的監(jiān)督。X鎮(zhèn)印發(fā)了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申辦程序流程圖和在網(wǎng)上公布醫(yī)療救助辦事指南進(jìn)行通知。利用網(wǎng)絡(luò)資源，及時公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資基本情況和農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法；及時公開城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金管理和使用情況以及醫(yī)療救助情況，對每月的醫(yī)療救助名單進(jìn)行公示。X鎮(zhèn)政府為了方便群眾了解和受益于城鄉(xiāng)居民基本保險政策，X鎮(zhèn)政府在政務(wù)網(wǎng)公開了一篇《政策解讀：X鎮(zhèn)關(guān)于2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策解讀》的文章，對各種可能出現(xiàn)的問題就做了政策解讀。

三、創(chuàng)新工作方法，規(guī)范醫(yī)療籌資程序。

2013年，X鎮(zhèn)政府在《寧國市2013年度城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理辦法》出臺以后，根據(jù)具體實(shí)際制定了《X鎮(zhèn)2013年度城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險籌資工作實(shí)施方案》，積極開展合作醫(yī)療政策的相關(guān)宣傳工作。建立籌資工作責(zé)任制，加強(qiáng)籌資基金、票據(jù)管理。雙管齊下，啟動合作醫(yī)療和養(yǎng)老保險催繳兩項(xiàng)工作。為保障廣大村民的身體健康及養(yǎng)老措施，y村充分利用合作醫(yī)療籌資的良好時機(jī)，自2016年就開始利用電子顯示屏、微信平臺、“一中心兩平臺”信息發(fā)送、村民組張貼繳費(fèi)通告及村民組長通知等多種宣傳方式，將此兩項(xiàng)工作合并經(jīng)辦宣傳，讓每個老百姓都病有所保，老有所養(yǎng)，為y村構(gòu)建和諧社會提供了保障新體系。

四、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查，精準(zhǔn)核查醫(yī)療救助對象。

在X鎮(zhèn)政府的指導(dǎo)下，X鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院積極開展有關(guān)督查工作。對轄區(qū)內(nèi)9所新農(nóng)合定點(diǎn)村衛(wèi)生室，就藥品價格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償情況等進(jìn)行了調(diào)查。同時，X鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院也開展了轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感專項(xiàng)檢查工作，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷室、治療室及消毒供應(yīng)室等場所進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對出現(xiàn)的問題給予書面整改意見。X衛(wèi)生監(jiān)督所對本轄區(qū)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)辦室、治療室、放射科及處方進(jìn)行了重點(diǎn)檢查。2012年起，X鎮(zhèn)鎮(zhèn)合管站和各村村委成員就開始了深入農(nóng)戶，特別針對特殊人群（五保，低保，殘疾，優(yōu)撫，獨(dú)雙女戶）和死亡人口的特殊性和不穩(wěn)定性，對本轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行了詳細(xì)的入戶調(diào)查摸底。各村兩委仍然堅持逐戶調(diào)查核對，將摸底的覆蓋率及信息的準(zhǔn)確率提高到最高水平，努力讓全鎮(zhèn)所有居民都能享受到醫(yī)療保險的優(yōu)惠政策。

四、改進(jìn)創(chuàng)新，不斷提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)水平

加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共服務(wù)保障機(jī)制的完善，有助于尋找出公共醫(yī)療制度文本與現(xiàn)實(shí)實(shí)際之間的張力，更好地健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，改變現(xiàn)有的困境，加快新型城鎮(zhèn)化步伐，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。研究如何解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的困境問題具有重大的現(xiàn)實(shí)價值和意義，這也直接關(guān)系到農(nóng)村的全面發(fā)展和社會主義和諧社會的建設(shè)。從X鎮(zhèn)的有效做法中也折射出寧國市醫(yī)療服務(wù)工作中的有效成績，從國家的宏觀角度與寧國市的典型做法中對改進(jìn)創(chuàng)新，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共醫(yī)療服務(wù)水平可從以下幾個方面來探討。

（一）提倡服務(wù)均等化，打破城鄉(xiāng)二元模式

以當(dāng)前中國新醫(yī)改的戰(zhàn)略目標(biāo)為背景，轉(zhuǎn)變醫(yī)療“重城市、輕農(nóng)村”的現(xiàn)象。國發(fā)辦【2015】30號文件（以下簡稱“30號文件”）提出要完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，確保城鄉(xiāng)困難群眾能夠獲取醫(yī)療救助的權(quán)利、機(jī)會、規(guī)則和待遇公平。國衛(wèi)基層發(fā)【2016】16號文件（以下簡稱“16號文件”）提出要穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的各項(xiàng)整合工作，逐步建立公平公開、有序競爭的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)格局。國發(fā)辦【2015】57號文件（以下簡稱“57號文件”）指出在2015年底，大病保險覆蓋所有的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。國發(fā)【2016】3號文件提出要堅持立足基本、保障公平，做好六個“統(tǒng)一”（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理）的相關(guān)工作。根據(jù)省委省政府的要求，寧國市政府也印發(fā)了《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》并出臺了《寧國市縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，以創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制為核心，整合市鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，提高市鄉(xiāng)兩級醫(yī)療服務(wù)能力。

（二）加強(qiáng)制度化建設(shè)，完善醫(yī)療保障體制

完善相關(guān)醫(yī)療保障機(jī)制，全面開展城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生和服務(wù)統(tǒng)籌發(fā)展工作，合理配置醫(yī)療資源。政府要不斷給予指導(dǎo)、推進(jìn)醫(yī)療制度建設(shè)。加強(qiáng)制度化建設(shè)，完善醫(yī)療保障體制，可從以下四個方面考慮：

1.建立起農(nóng)村困難群眾就醫(yī)為主的農(nóng)村醫(yī)療救助制度。為了脫貧致富，讓貧困人口看得起病，就應(yīng)建立起農(nóng)村貧困人口因病致貧管理的數(shù)據(jù)庫，并實(shí)施分類救治，建立起現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

2.加強(qiáng)管理與監(jiān)督工作，規(guī)范用人制度。完善籌資和相關(guān)管理服務(wù)機(jī)制，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度，進(jìn)一步深化醫(yī)保制度改革。

3.整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，完善大病保險機(jī)制。30號文件提出完善醫(yī)療救助制度，從整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和完善住院救助多個方面做出要求。

4.公開使用資金，推進(jìn)信息化管理。在資金使用上也要完善制度，陽光操作，將資金關(guān)進(jìn)制度的“籠子”?！秶倚l(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺建設(shè)工作的通知》提出，盡快發(fā)揮國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺在新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行監(jiān)控和跨省就醫(yī)管理中的作用。

（三）增加資金投入，改進(jìn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施

發(fā)揮政府主體作用，增加資金投入，不斷推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善。進(jìn)一步建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)以及設(shè)備購置等硬件建設(shè)。在新醫(yī)改的大背景下，要加大規(guī)劃導(dǎo)向同時也要加強(qiáng)投入力度，要進(jìn)一步加大醫(yī)改資金投入力度，落實(shí)各項(xiàng)衛(wèi)生投入政策。在國家衛(wèi)計委醫(yī)改重點(diǎn)工作發(fā)布會中財政部社會保障司副司長曾提到，各級財政要繼續(xù)將醫(yī)療衛(wèi)生作為財政支持的重點(diǎn)領(lǐng)域，加大對城鄉(xiāng)居民大病保險的支持力度以及對中西部地區(qū)的補(bǔ)助力度，擴(kuò)大對貧困人群的醫(yī)療救助范圍，提高救助水平。

（四）注重人才培訓(xùn)，提升工作人員素質(zhì)

加強(qiáng)人才的使用與培養(yǎng)，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)水平。更加注重提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)體系的人才整體水平。規(guī)劃綱要提到要加強(qiáng)全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，逐步建立和完善全科醫(yī)生制度。促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員合理流動與優(yōu)化配置，加強(qiáng)公共衛(wèi)生人員的專項(xiàng)能力建設(shè)。制訂有關(guān)人才培養(yǎng)與使用的政策措施。在國家衛(wèi)計委醫(yī)改重點(diǎn)工作發(fā)布會中也提出加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)。

要加強(qiáng)鄉(xiāng)村的醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)。多種措施規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)。重點(diǎn)提出嚴(yán)格鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)管理和規(guī)范開展鄉(xiāng)村醫(yī)生考核，加強(qiáng)繼續(xù)教育并實(shí)施訂單定向培訓(xùn)。加強(qiáng)衛(wèi)生人才的隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)農(nóng)村全科醫(yī)生制度建設(shè)。在國家衛(wèi)計委醫(yī)改重點(diǎn)工作發(fā)布會中提出要加強(qiáng)貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)。寧國市衛(wèi)計委也刊登了一篇強(qiáng)化村醫(yī)培訓(xùn)，提升工作職能的文章，督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)更好的為轄區(qū)居民服務(wù)。寧國市是安徽省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)市，一直在扎實(shí)開展“世界家庭醫(yī)生日”宣傳活動。

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作者簡介：王偉（1991-），男，安徽寧國人，安徽師范大學(xué)法學(xué)院2015級地方政府學(xué)專業(yè)碩士研究生。地方政府與地方治理研究方向。

基金項(xiàng)目：2016年度安徽師范大學(xué)研究生科研創(chuàng)新與實(shí)踐項(xiàng)目（立項(xiàng)編號2016yks098）。