淺談冠心病的治療

牛素平

穩(wěn)定性心絞痛通常是既往已經(jīng)明確冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失，需定期隨訪的穩(wěn)定患者。冠心病的治療方法主要有三種，即藥物治療、介入治療和外科搭橋手術(shù)。

冠心病的類型不同、臨床狀態(tài)和危險層次不同，所以在治療方法的選擇上也不同。在實際工作中，臨床醫(yī)生依據(jù)冠心病治療指南中所建議的診斷方針和質(zhì)量策略，結(jié)合患者的個體化情況，制定患者的治療方案。

急性冠狀動脈綜合征是心臟冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的斑塊破裂，在破裂基礎(chǔ)上形成血栓導致的嚴重后果，可以引起心肌梗死、心律失常、猝死、心源性休克或者急性心衰。這部分患者的治療主要是醫(yī)院內(nèi)住院治療，絕大多數(shù)急性冠狀動脈綜合征患者都能夠通過再通血管治療獲益，尤其ST段抬高的心肌梗死，應(yīng)該爭分奪秒開通閉塞的冠狀動脈，這樣才能挽救更多的心肌，挽救更多的生命。

對于慢性穩(wěn)定性冠心病，指南中指出其治療目標為：控制或延緩冠心病進展，預(yù)防心肌梗死和死亡以延長壽命；控制和緩解心肌缺血/心絞痛癥狀和發(fā)作頻率以改善生活質(zhì)量。穩(wěn)定性冠心病患者的治療策略也包括藥物治療和血運重建（包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)）。是否需要手術(shù)治療以及選擇哪種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)冠脈造影的結(jié)果以及患者癥狀發(fā)作的頻率、嚴重程度等由醫(yī)生綜合判定。無論患者是否需要手術(shù)治療，藥物治療都是穩(wěn)定性冠心病治療的基本治療措施。

藥物治療簡言之是 ABCDE方案

A：Aspirin—阿司匹林+ACEI類（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）藥物+Anti-anginals（抗心絞痛）藥物

阿司匹林：大量的臨床研究證明，阿司匹林對于冠心病中高危人群血管事件的預(yù)防和冠心病患者預(yù)防再發(fā)心梗、腦梗等栓塞事件均具有明顯的治療作用。冠心病患者若無禁忌證（出血性疾病、胃潰瘍等）均應(yīng)長期小劑量服用，一般推薦量為每日75～150mg。如果患者年齡≥60歲正在使用糖皮質(zhì)激素（如甲強龍、醋酸潑尼松龍等）或消炎止痛藥（布洛芬、芬必得等）或因為其他疾病使用抗凝藥物（如房顫或下肢深靜脈血栓患者使用華法林等藥物），建議使用質(zhì)子泵抑制劑（如泮托拉唑、雷貝拉唑）預(yù)防阿司匹林相關(guān)的胃腸道出血，如果存在消化不良和/或胃食管反流癥狀也是使用質(zhì)子泵抑制劑的指征。如果對阿司匹林過敏或不能耐受，可選用其他抗血小板治療如氯吡格雷（商品名波立維或泰嘉）等藥物替代。阿司匹林的主要副作用為出血，可以表現(xiàn)為腦出血、消化道出血、尿路出血等。對于同時合并高血壓患者應(yīng)注意血壓的控制避免出現(xiàn)腦出血，排尿時觀察尿液顏色可以及時發(fā)現(xiàn)血尿，排便時注意大便顏色，如果大便顏色發(fā)黑或呈暗紅色應(yīng)定期檢查大便潛血，警惕消化道出血。對于可疑出血患者，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，明確診斷，必要時調(diào)整治療藥物。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物：這類藥物多數(shù)用來治療高血壓，例如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等都屬于此類藥物。它不僅僅可以降壓，同時可以改善冠心病患者的預(yù)后，尤其是既往有心肌梗死病史的患者，如果能耐受，應(yīng)長期用這類藥物維持治療，不能耐受者可調(diào)整為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如代文、奧坦等）。它最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，大多發(fā)生于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)如低血壓、皮疹等情況需停藥調(diào)整用藥，針對腎功能不全的患者長期服用還有可能導致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。

抗心絞痛藥物：主要為抗心絞痛癥狀的硝酸酯類制劑，如臨床上常用的欣康、消心痛、硝酸甘油等藥物。這類藥物只能控制癥狀，不能改善預(yù)后，癥狀改善可停用，不是需要終生服用的藥物。

B：Beta blockers—β阻滯劑

β阻滯劑：臨床上最常用的藥物是倍他樂克、康忻等藥物，這類藥物能夠減慢心率，減少心臟的耗氧。需要注意的是，二度及以上房室傳導阻滯、心率低于55次/分以及哮喘患者禁用此類藥品。

C：Cholesterol—膽固醇控制+ Cigarettes—戒煙

Cholesterol—膽固醇控制：最常用的是他汀類藥物，如阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。它不僅有降脂作用，還有穩(wěn)定斑塊作用。這類藥物的不良反應(yīng)主要為肝腎功能損害、肌肉痛、肌炎等，因此在用藥過程中一定要監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶，同時注意有沒有出現(xiàn)肌肉無力、肌肉疼痛等癥狀，如果出現(xiàn)上述癥狀或化驗異常，應(yīng)及時就診調(diào)整治療。

Cigarettes—戒煙：煙草中的尼古丁促進冠心病的發(fā)生和發(fā)展，誘發(fā)冠脈痙攣，出現(xiàn)心絞痛發(fā)作。一旦診斷冠心病，就要戒煙。

D：Diet—清淡飲食。冠心病患者忌油膩，應(yīng)嚴格控制飲食，少吃油炸、動物內(nèi)臟、碳酸飲料等影響血脂、血糖的食品。

E：Education—健康教育（對患者）和繼續(xù)教育（對醫(yī)護人員）and Exercise—適量體力運動。

Education—健康教育（對患者）和繼續(xù)教育（對醫(yī)護人員）：患者應(yīng)定期接受正規(guī)的健康教育，提高自身對疾病的重視程度和了解程度，積極配合飲食、運動及藥物等多方面治療。對基層醫(yī)護人員的教育能夠提高整體的治療水平。

Exercise—適量體力運動：冠心病患者的運動形式以有氧運動為主，180-年齡就是需要達到最快的心率，對于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開始，逐漸增加運動時間，每周做三次左右這樣的鍛煉，每次在20分鐘至40分鐘左右，達到這樣一個運動量就比較合適，每3-6個月評價一次患者的運動強度是否需調(diào)整。

冠心病患者的治療應(yīng)該是針對所有危險因素的綜合治療，比如冠心病病人的如果合并有高血壓，那么他的血壓一定要控制好，糖尿病患者一定要控制好血糖。冠心病患者在醫(yī)生指導下改善生活方式，合理、規(guī)范用藥，能夠提高生活質(zhì)量，延長壽命。