針灸配合康復訓練治療顳下頜關節(jié)紊亂癥臨床觀察

李 念，葉書旖，鄧忠莉

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院康復科，四川 攀枝花 617067）

筆者用針灸配合康復訓練治療顳下頜關節(jié)紊亂癥（temporomandibular disorder，TMD）獲得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料

共88例，均為門診患者，分為治療組和對照組。治療組45例，男19例、女26例，年齡18～74歲，病程2天～3年。對照組43例，男20例，女23例；年齡16～72歲；病程3天～4年。參照《口腔頜面外科學》中相關診斷標準［1］。均有下頜關節(jié)運動障礙或關節(jié)周圍肌肉疼痛，開口受限或關節(jié)雜音等癥狀，并經(jīng)X線平片排除關節(jié)結構器質性病變。

2 治療方法

治療組：①針灸治療。穴取下關、頰車、聽會、內關、三陰交。常規(guī)消毒后，選用28號1.5～2.5寸毫針。下關直刺約1.5寸、頰車向上斜刺約1.5寸，聽會張口直刺1寸，平補平瀉手法，得氣后留針30min，日1次。同時用艾條灸顳頜關節(jié)周圍。②康復訓練治療。接受健康教育，根據(jù)診斷分類及臨床癥狀、體征開具個體化康復治療處方。I類肌源性患者用軟組織按摩技術，II b類TMD患者伴有張口受限及疼痛用關節(jié)松動技術，Ⅱa類患者、經(jīng)過手法復位關節(jié)盤Ⅱb類（不可復性關節(jié)盤移位）逆轉為II a類（可復性關節(jié)盤移位）患者行關節(jié)穩(wěn)定性訓練，治療周期1～3周，第1周每日1次，第2周根據(jù)療效改為每周3～6次。a.健康教育：首次治療時向患者說明TMD的發(fā)病原因、疾病轉歸、治療方法等，了解患者日常生活中與加重顳下頜關節(jié)負荷有關的不良習慣，如偏側咀嚼、緊咬牙、食用過多硬食、托下頜、嚼口香糖等。指導患者學習顳下頜關節(jié)的正常休息位，并將食物切成較小的碎片，雙側咀嚼食物，避免大張口（即在無痛范圍內張口），舌頭抵住上腭打哈欠等，糾正日常的不良習慣及頸肩部不良姿勢等。健康教育貫穿整個治療周期，于每次治療前后詢問并再次提醒患者。b.軟組織按摩技術：患者平臥于治療床上，依據(jù)患者肌筋膜觸診情況，采用輕柔的手法放松頭頸部筋膜的張力，垂直于肌纖維方向進行放松，釋放顳肌、咬肌、翼內肌、翼外肌的肌肉扳機點的張力，每次治療3～5min［2］。c.關節(jié)松動技術：患者平臥于治療床上，治療師戴手套，一手大拇指伸入口腔內，越過下頜弓置于后臼齒區(qū)域，另一手穩(wěn)定顴骨及感受下頜骨髁突的活動。分別進行長軸牽引、向前滑動及側向滑動。應用關節(jié)松動技術I、Ⅱ級手法改善關節(jié)疼痛，Ⅲ級手法改善顳下頜關節(jié)的活動范圍，每次治療3～5min［2］。d.關節(jié)穩(wěn)定性訓練：患者取立位或坐位，面前置一鏡子，患者用食指或拇指分別向左、向右、向上、向內推下頜運動，下頜維持上下牙齒3 mm的自由空間距離，進行等長收縮訓練，每個方向維持2s，重復5次為1組，每日訓練5組［2］。

對照組用腸溶扶他林25mg，日3次口服；腸溶阿司匹林300mg，日3次口服。

兩組均為7天為一療程，治療2個療程，2個月后隨訪。

3 觀察指標

治療前和治療3周后采用最大主動張口度［3］、目測類比法（visual analogue scale，VAS）、關節(jié)彈響程度進行療效評價。①最大主動張口度：采用塑料直尺測量患者最大主動張口上下切牙之間的距離［4］，視閉口時上下切牙的覆蓋情況（深覆合、開合）作加減，單位為mm。②目測類比法（VAS）疼痛評分：采用VAS評分法評估在靜息狀態(tài)、張口末、咀嚼時的疼痛程度。采用中華醫(yī)學會監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10 cm長線段，線段上有可移動游標，線段兩邊分別表示無痛（0分）和最劇烈疼痛（10分），囑患者根據(jù)自身疼痛情況移動游標至相應位置并計分。③關節(jié)彈響程度的評估：設定患者就診時，即治療前的關節(jié)彈響程度（包括關節(jié)響聲的大小和發(fā)生的頻率）為100%，治療結束后由患者評估關節(jié)彈響程度占治療前的百分比。如就診時每次張閉口均有關節(jié)彈響發(fā)生，此時關節(jié)彈響的程度定義為100%，治療結束后僅晨起第1次張口有關節(jié)彈響而其余時間均無關節(jié)彈響發(fā)生，自行評估目前關節(jié)彈響的程度是5%［4］。

用SPSS19.0版軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

治愈：癥狀消失。有效：彈響及疼痛明顯減輕，張口受限仍存在。無效：癥狀無變化。

5 治療結果

兩組療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

顳下頜關節(jié)紊亂癥（TMD）是指顳下頜關節(jié)在進行運動過程中出現(xiàn)彈響或雜音、疼痛和下頜關節(jié)運動障礙的癥候群，多屬功能性紊亂，器質性改變較少見。在全國第2屆TMD專題研討會上將TMD分為咀嚼肌紊亂疾病、結構紊亂疾病、炎性疾病及骨關節(jié)病4類。治療主張采用保守治療，盡量減少侵犯性治療。治療方法總括為病因治療和對癥治療兩大類。物理治療和藥物治療是臨床上最常應用的兩種對癥治療方法。針灸加康復訓練治療療效良好。針灸下關、頰車、聽會可疏通經(jīng)絡，緩解咀嚼肌痙攣。針刺內關、三陰交可安神、除煩、消除舒緩壓力。手法治療可直接作用于局部的肌筋膜、關節(jié)盤、韌帶及扳機點等，減輕局部缺血、刺激關節(jié)和肌肉的本體感覺、分離纖維黏連、減輕疼痛［5］。通過手法治療及下頜關節(jié)運動訓練，可改善疼痛及顳下頜關節(jié)的活動度。

腸溶扶他林主要成分為雙氯芬酸鈉，能阻斷前列腺素E2的合成，具有消炎、鎮(zhèn)痛作用，適用于各種急慢性關節(jié)炎的對癥治療。阿司匹林主要通過抑制前列腺素、緩激肽、組胺的合成，起到外周性鎮(zhèn)痛作用，同時可作用于下丘體溫調節(jié)中樞引起外周血管擴張、血流增加，對肌肉疼痛、關節(jié)僵硬也能緩解癥狀。兩種藥物是藥物治療TMD的首選藥物，但活動性潰瘍或消化道出血、血友病或血小板減少癥、哮喘、肝腎功能損害者以及孕婦、哺乳期婦女，需慎用或禁用。

［參考文獻］

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［2］ MAKOFSKY HW．Spinal manual therapy：an introduction to soft tissuemobilization，spinal manipulation，therapeutic and home exercises［M］．New Jersey：SLACK Incorporated，2010：124-136．

［3］ WALKER N，BOHANNON RW，CAMERON D．Discriminant validity of temporomandibular joint range of motion measurements obtained with aruler［J］．J Orthop Sports Phys Ther，2000，30（8）：484-492．

［4］ KATSOULIS J,RICHTER M． Efficacy of specific physiotherapy for temporomandibularjoint dysfunction of muscular origin［J］．Rev Stomatol Chir Maxillofac，2008，109（1）：9-14．

［5］ FURTO ES，CLELAND JA，WHITMAN JM，et a1．Manual physical therapyinterventions and exercise for patients with temporomandibular disor—ders［J］．Cranio，2006，24（4）：283-291．