中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病PCI術(shù)后再狹窄臨床觀察

師卿杰

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

自從1977年Gruentzig［1］首次將經(jīng)皮腔內(nèi)冠動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用于臨床以來(lái)，得到了迅速推廣和普及。但PTCA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率高達(dá)30%～60%，嚴(yán)重限制了其遠(yuǎn)期療效。1987年冠狀動(dòng)脈支架安置術(shù)（PCI）應(yīng)用于臨床，雖然降低了再狹窄的發(fā)生率，但并沒(méi)有徹底解決PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生，術(shù)后仍有10%～15%的再狹窄率［2］。2010年6月至2016年6月，筆者用中西醫(yī)結(jié)合方法治療PCI術(shù)后再狹窄取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診及住院的冠心病PCI術(shù)后再狹窄患者，隨機(jī)分為兩組各45例。治療組男24例，女21例；年齡46～75歲，平均（61.1±6.4）歲；病程3個(gè)月～10年，平均（4.6±2.0）年；合并高血壓病23例，糖尿病8例，高血脂癥14例，置入支架（2.06±0.88）個(gè)。對(duì)照組男25例，女20例；年齡43～72歲，平均（62.1±5.9）歲；病程5個(gè)月～9年，平均（4.5±1.6）年；合并高血壓病22例，糖尿病10例，高血脂癥13例，置入支架（1.67±0.86）個(gè)。兩組性別、年齡、病程、合并癥、介入手術(shù)類(lèi)型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合專(zhuān)題組的缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛及心律失常研究座談會(huì)修訂的冠心病診斷參照標(biāo)準(zhǔn)［4］。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照1990年10月中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制定的冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)［5］。 氣虛血瘀型癥見(jiàn)遇勞則甚，氣短，乏力，自汗，心悸，胸痛，痛有定處，舌體胖大，有齒痕，瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦細(xì)無(wú)力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷；②成功行PCI術(shù)；③中醫(yī)辨證屬于氣虛血瘀型；④年齡40～75歲；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺功能不全，肝腎系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②嚴(yán)重心力衰竭，并嚴(yán)重心律失常；③嚴(yán)重的高血壓未得到控制；④胰島素依賴(lài)性糖尿??；⑤合并其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和（或）嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、中風(fēng)、老年性癡呆、精神病等；⑥妊娠或哺乳婦女；⑦不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效或資料不全影響療效或安全性判斷；⑧未行PCI術(shù)而選擇其他治療方案的冠心病。

2 治療方法

兩組均按西醫(yī)PCI術(shù)后常規(guī)治療（如抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等），療程12周。藥用氯吡格雷（波立維）75mg口服，每日1次；阿斯匹林100mg口服，每日1次；阿托伐他?。⑵胀祝?0mg口服，每日1次。合并其他疾病者（不影響生活質(zhì)量的判斷）根據(jù)不同情況對(duì)癥治療，合并有高血壓者則加用降壓藥，合并糖尿病則加用降糖藥。

治療組加用黃芪歸葛湯。藥用黃芪60g，桂枝12g，白芍15g，當(dāng)歸12g，川芎15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，茯苓15g，葛根30g，黃芩10g，黃連3g，水蛭3g，穿山甲6g，甘草10g。若氣虛明顯加紅景天9g、黨參15g、太子參12g，瘀滯明顯加三七3g、紅花10g，兼心陽(yáng)不振加淡附片10g，兼痰濁加瓜蔞12g、薤白12g、半夏10g，兼寒凝加桂枝15g、細(xì)辛3g、干姜6g。每日1劑，取汁400mL，每次服200mL，日服2次。服藥期間忌食辛辣厚味，忌服用其他預(yù)防藥物或采用其他預(yù)防方法，療程12周。

3 觀察方法

觀察服藥前后1周、2周、3周、4周、12周的臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果，觀察主要的項(xiàng)目包括：①一般體檢項(xiàng)目：呼吸，體溫，心律，脈搏，血壓。②安全性檢查：治療前、后各1次三大常規(guī)，肝腎功能，血脂，CK-MB肌紅蛋白，肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖，24h動(dòng)態(tài)心電圖。③心絞痛發(fā)作次數(shù)，疼痛程度，持續(xù)時(shí)間，硝酸甘油用量等。④中醫(yī)氣虛血瘀證癥狀、舌象、脈象變化。⑤中醫(yī)胸痹證癥狀、舌象、脈象變化并于PCI術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)觀察心血管事件及終點(diǎn)事件的發(fā)生并記錄，包括心絞痛、心肌梗死的再發(fā)（再狹窄發(fā)生）、心臟性猝死、藥物無(wú)法控制病情性血運(yùn)重建術(shù)、缺血性腦卒中、周?chē)懿　?/p>

用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則［6］及1979年上海全國(guó)中西結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的《冠心病心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》及《心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［7］及相關(guān)文獻(xiàn)制定。

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀消失，心絞痛癥狀分級(jí)降低兩級(jí)以上，原有輕、中、重心絞痛臨床癥狀消失或基本消失（在較重的超過(guò)日?；顒?dòng)的體力勞動(dòng)時(shí)，基本不出現(xiàn)心絞痛），不用硝酸甘油。有效：心絞痛癥狀分級(jí)降低一級(jí)，疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有明顯減輕。無(wú)效：癥狀及硝酸甘油用量無(wú)改變，或雖減少，但未達(dá)到改善程度。

心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心電圖恢復(fù)至大致正常（正常范圍）或達(dá)到正常心電圖。有效：心電圖ST段的降低以治療后回升0.05mV以上，但未達(dá)到正常水平，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺（達(dá)25%以上者）或T波由平坦變直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無(wú)效：心電圖基本與治療前相同。加重：ST段降低0.05mV以上，主導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深（達(dá)25%以上）或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律，房室傳導(dǎo)阻滯或室性傳導(dǎo)阻滯。

再狹窄療效標(biāo)準(zhǔn)。PCI術(shù)后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或64排CT證實(shí)的血管再次狹窄，定義是介入治療后殘余狹窄小于50%，治療6個(gè)月后隨訪(fǎng)時(shí)冠脈造影或64排CT顯示管腔直徑狹窄大于等于50%。

5 治療結(jié)果

兩組總體療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組總體療效比較 例（%）

兩組心電圖療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組心電圖療效比較 例（%）

兩組再狹窄療效比較。兩組PCI術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，治療組冠PCI術(shù)后再狹窄脈治療組1例，再狹窄率2.5%；對(duì)照組再狹窄5例，再狹窄率16.2%。治療組再狹窄低于對(duì)照組（χ2=4.32、P＜0.05）。

兩組安全性評(píng)價(jià)。兩組均未出現(xiàn)明顯的肝腎功能損害及三大常規(guī)異常，試驗(yàn)過(guò)程中也沒(méi)有發(fā)生與試驗(yàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)事件。

6 討 論

冠脈介入術(shù)后再狹窄（RS）是指PCI術(shù)后擴(kuò)張部位，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的再狹窄現(xiàn)象，目前多數(shù)學(xué)者采用隨訪(fǎng)冠脈造影示原擴(kuò)張段狹窄大于50%為再狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)將此類(lèi)病證歸于“胸痹”、“真心痛”范疇，病因與寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年邁體虛等有關(guān)。病位在心，但與脾腎有關(guān)。病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為陰陽(yáng)氣血的虧虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、瘀血、寒凝、痰濁等。辨證當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)。實(shí)證宜用活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖档确ǎ灾螛?biāo)為主；虛證宜以補(bǔ)養(yǎng)扶正為主，或滋陰益腎，或益氣養(yǎng)陽(yáng)，或溫陽(yáng)補(bǔ)氣。但臨證所見(jiàn)，多虛實(shí)夾雜，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)主要是氣虛血瘀，臨床上尤重于益氣活血法適宜。中醫(yī)認(rèn)為，PCI術(shù)后微生物感染、內(nèi)毒素?fù)p傷及炎癥反應(yīng)等多與“毒邪”密切相關(guān)［8］，冠心病PCI術(shù)后所造成的血管內(nèi)膜損傷及繼發(fā)的一系列炎性反應(yīng)，無(wú)凝加重了毒邪的播散。同時(shí)毒邪易與火熱痰瘀交結(jié)，壅滯氣血，損傷心絡(luò)、絡(luò)虛毒伏、發(fā)為心痛［9］。

黃芪歸葛湯是由經(jīng)方黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸芍藥散及葛根黃芩黃連湯加減而成，有益氣活血，通脈解毒之功效。藥理研究顯示，其具有擴(kuò)張血管改善循環(huán)，抗凝、溶栓、抗律失常及抗炎性反應(yīng)的作用。

綜上所述，黃芪歸葛湯干預(yù)冠心病PCI術(shù)后再狹窄療效顯著，在改善臨床癥狀，心電圖心肌缺血改善程度及防止心血管事件的發(fā)生等方面的療效均優(yōu)于常規(guī)西藥，冠脈造影顯示PCI術(shù)后再狹窄率也明顯低對(duì)照組，并隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)療效更明顯。

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